Vérification des prestations de santé pour les membres réguliers

Rapport final épuré - Octobre 2020

Ce rapport fut examiné pour de l'information potentiellement de nature délicate. Des astérisques [***] apparaissent là où de l'information de nature délicate a été retirée du texte. L'information publiée est NON-CLASSIFIÉE.

Table des matières

• Sigles et acronymes
• Sommaire
• Réponse de la direction
• 1.0 Contexte
• 2.0 Objectif, portée et méthode
  • 2.1 Objectif
  • 2.2 Portée
  • 2.3 Méthode
  • 2.4 Énoncé de conformité
• 3.0 Constatations
  • 3.1 Gouvernance
  • 3.2 Conformité des dépenses
• 4.0 Conclusion
• 5.0 Recommandations
• Annexe A – Objectif et critères
• Annexe B – Tendances des coûts de santé selon l'exercice
• Annexe C – Plan d'action de la direction
• Notes

Sigles et acronymes

ACC

Anciens Combattants Canada

ACS+

Analyse comparative entre les sexes plus

APC

Arrangement sur la police au Canada

AQSS

Assurance de la qualité au sein d'un service

BDSSST

Bureau divisionnaire des Services de santé et de sécurité au travail

BMLT

Blessure(s) ou maladie(s) liée(s) au travail

CCSS

Comité consultatif sur les soins de santé

CGFM

Comité de gestion du Formulaire des médicaments

DG

Direction générale

DPFA

Dirigeant principal des Finances et de l'Administration

DPRH

Dirigeante principale des Ressources humaines

EPS

Évaluation périodique de santé

GDRH

Gestionnaire délégué des Ressources humaines

GGC

Gestion générale et Contrôle

GL

Grand livre

GRC

Gendarmerie royale du Canada

LGFP

Loi sur la gestion des finances publiques

LIAE

Loi sur l'indemnisation des agents de l'État

MA

Manuel d'administration

MDN

Ministère de la Défense nationale

MFN

Méthodes de fonctionnement normalisées

PE

Protocole d'entente

PF

Police fédérale

PJ

Pièce de journal

PPSS

Programme des prestations de soins de santé

PSMDI

Protection de la santé et Mieux-être dans les déploiements internationaux

PSMR

Prestations de santé des membres réguliers

PVAC

Sigle anglais utilisé également en français, dont la signification au long est inconnue. Titre d'un rapport produit par le tiers administrateur indiquant les demandes de prestations en attente d'autorisation par les BDSSST.

RH

Ressources humaines

RI

Règlement interministériel

SFTDSS

Système fédéral de traitement des demandes de soins de santé

SNR

Services nationaux de rémunération

SSB

Soins de santé de base

SSC

Soins de santé complémentaires

SST

Soins de santé au travail

TEAM

Système de gestion des dépenses globales et des actifs

Sommaire

Pour que les membres réguliers de la Gendarmerie royale du Canada (GRC) soient aptes au travail et conservent un certain degré d'employabilité, des soins de santé à trois paliers leur sont offerts. Outre les soins de santé de base (SSB) couverts par le régime provincial ou territorial d'assurance-maladie, la GRC leur fournit des soins de santé complémentaires (SSC) et des soins de santé au travail (SST). Les SSC sont des services ou des articles qui ne sont habituellement pas considérés comme des éléments assurés en vertu des régimes d'assurance-maladie provinciaux et territoriaux. Les SST constituent un niveau de soins de santé supplémentaire que la GRC peut décider d'accorder pour réduire au minimum les restrictions qui limitent l'aptitude au travail du membre et ainsi maximiser son employabilité, ou pour traiter une blessure ou une maladie liée au travail (BMLT).

Depuis 1999, l'administration des SSC de la GRC se fait par impartition, dans le cadre du marché visant le Système fédéral de traitement des demandes de soins de santé (SFTDSS) que supervise Anciens Combattants Canada (ACC). Les demandes de prestations de santé sont traitées sous contrat par un tiers administrateur pour le compte des trois ministères participants, soit ACC, la GRC et le ministère de la Défense nationale (MDN).

Contrairement aux prestations de SSC, qui sont gérées sous contrat par le tiers administrateur, c'est la GRC qui gère les prestations de SST pour les membres réguliers, puisque ces derniers ne sont pas visés par la Loi sur l'indemnisation des agents de l'État (LIAE) ni pris en charge par les commissions provinciales et territoriales des accidents du travail. Elle a donc établi à cette fin un processus interne pour faciliter l'évaluation des BMLT et l'accès aux prestations de SST conformément aux dispositions énoncées au chapitre XIV.1. du Manuel d'administration (MA) de la GRC. Le droit aux SST n'est pas automatique; les dossiers doivent être approuvés individuellement au préalable par les Services de santé de la GRC, dans une perspective de maximisation de l'aptitude au travail des membres et de gestion des BMLT ^{Note de fin de texte 1} . Les demandes de prestations de SST sont traitées sous contrat par le tiers administrateur.

L'objectif de la vérification était de déterminer s'il y avait en place un cadre de contrôle de gestion efficace et si les frais de santé facturés à la GRC pour des membres réguliers étaient appropriés ^{Note de fin de texte 2} . La vérification a porté sur toutes les demandes de prestations de SSC et de SST traitées par le tiers administrateur pour des membres réguliers, sur les coûts de santé des membres réguliers inscrits au Système de gestion des dépenses globales et des actifs de la GRC (TEAM), ainsi que sur le processus de détermination de l'admissibilité appliqué par la GRC dans toutes les divisions. La période retenue pour l'examen des paiements de prestations de santé s'étendait du 1er avril 2016 au 31 mars 2018.

La vérification a révélé que, dans les mesures de contrôle de la GRC en ce qui touche le traitement des demandes de prestations de SST et la saisie des frais de santé dans TEAM, il existe des failles que l'organisation a le pouvoir de corriger.

L'examen des dossiers échantillonnés par l'équipe de vérification montre que le tiers administrateur a traité les demandes de prestations de santé des membres réguliers (PSMR) en conformité avec les exigences du marché visant le SFTDSS et avec le tableau des avantages, en fonction des informations saisies par les divisions lors de la création des autorisations préalables. Il ressort également de la vérification que toutes les demandes échantillonnées concernaient des membres réguliers admissibles.

En plus de la politique énoncée dans le MA, il y a lieu de fournir des consignes détaillées ou des méthodes de fonctionnement normalisées (MFN) aux intervenants qui jouent un rôle crucial dans le processus de traitement des demandes de PSMR (dont les coordonnateurs des prestations, les infirmiers et les médecins-chefs) afin d'assurer la normalisation des pratiques, le traitement adéquat des demandes et le contrôle des coûts. Il faut également établir des consignes à l'intention du personnel des Services de santé afin que toutes les dépenses en matière de santé soient correctement saisies dans TEAM.

Faute de surveillance adéquate à l'échelle nationale et dans les divisions, les dirigeants des Ressources humaines (RH) et de Gestion générale et Contrôle (GGC) ne disposent pas de l'information dont ils ont besoin pour exercer une supervision leur permettant de déterminer si les PSMR sont gérées efficacement et si les dépenses approuvées relativement aux soins de santé sont appropriées. Les officiers responsables ou les gestionnaires ne sont pas en mesure d'évaluer le caractère approprié des dépenses qu'ils autorisent ni de superviser le travail effectué par les employés de leur service, car ils n'ont pas accès aux mêmes renseignements que ces derniers, mais seulement à des informations limitées. La vérification a permis de relever deux paiements faits en double et des situations où la direction avait dérogé à des mesures de contrôle.

Des ressources qui pourraient s'avérer fort utiles pour la détermination des risques et des possibilités entourant les PSMR ne sont pas suffisamment utilisées; par exemple, il y aurait lieu de faire une analyse systématique des BMLT et de mieux tirer profit des décisions rendues au terme du processus de détermination de l'admissibilité ainsi que des rapports sur les médicaments. La non-exploitation de ces ressources empêche la GRC de pallier rapidement les nouveaux risques et complique ses efforts de prévention des BMLT. Le fait de miser davantage sur la détermination et la gestion des risques pourrait aussi contribuer à réduire le coût global des PSMR.

La réponse de la direction au présent rapport témoigne de la détermination des cadres supérieurs à donner suite aux conclusions et recommandations découlant de la vérification. La direction travaille d'ailleurs à l'élaboration d'un plan d'action détaillé. Une fois ce plan approuvé, la Vérification interne de la GRC en surveillera la mise en œuvre et réalisera une vérification complémentaire au besoin.

Réponse de la direction

Les RH, GGC et la Police fédérale (PF) acceptent les conclusions et les recommandations formulées dans le rapport de vérification. En fournissant des prestations de santé à ses membres réguliers, la Gendarmerie montre qu'elle a à cœur d'assurer leur aptitude au travail et de maintenir leur employabilité. Cet engagement concorde aussi avec deux thèmes centraux de la Vision 150 de la GRC, soit « Nos gens » et « Notre intendance ».

La vérification a mis au jour des risques en ce qui touche la gestion que fait la GRC des PSMR. En conséquence, la direction élaborera des plans d'action détaillés afin d'atténuer ces risques, et les RH se chargeront de la suite à donner à la plupart des recommandations.

Gail Johnson

Dirigeante principale des Ressources humaines

Dennis Watters

Dirigeant principal des Finances et de l'Administration

Deputy Commissioner Michael Duheme

Sous-commissaire à la PF

1.0 Contexte

La GRC s'efforce d'être une organisation moderne dotée d'un personnel motivé, en santé, qualifié et productif, et fait valoir à ses membres l'importance d'un mode de vie sain et de la sécurité au travail. Pour que les membres réguliers soient aptes au travail et conservent un certain degré d'employabilité, des soins de santé à trois paliers leur sont offerts :

• Les SSB comprennent les consultations chez le médecin de famille, les services médicaux, les services hospitaliers et les examens ou tests en laboratoire couverts par le régime provincial ou territorial d'assurance-maladie ^{Note de fin de texte 3} .
• Les SSC sont des services ou des articles fournis par des professionnels de la santé dans des disciplines qui ne sont habituellement pas considérées comme des services assurés en vertu des régimes provinciaux ou territoriaux d'assurance-maladie ^{Note de fin de texte 4} . Il s'agit par exemple des soins de la vue, des appareils auditifs, de l'équipement médical, des médicaments d'ordonnance, des soins dentaires et des soins de psychothérapie, de physiothérapie, de chiropraxie et de massage.
• Les SST constituent un niveau de soins de santé supplémentaire que la GRC peut décider d'accorder pour réduire au minimum les restrictions qui limitent l'aptitude au travail du membre et ainsi maximiser son employabilité, ou pour traiter une BMLT. Comme il est prévu au chapitre XIV.1. du MA de la GRC, les SST ne sont pas un droit, mais sont plutôt accordés à la suite de décisions de gestion prises en fonction de chaque cas ^{Note de fin de texte 5} .

En application du Plan d'action pour la réduction du déficit, la GRC a entrepris de moderniser ses services de soins de santé en 2012-2013. Elle assumait jusqu'alors pour les membres réguliers et les gendarmes spéciaux l'administration et les coûts des soins de santé offerts aux trois paliers. Avec l'adoption de la Loi sur l'emploi, la croissance et la prospérité durable, les membres réguliers et les gendarmes spéciaux sont devenus des « assurés » au sens de la Loi canadienne sur la santé le 29 juin 2012 et ont dû demander une carte-santé provinciale ou territoriale. Puisque les SSB des membres réguliers et des gendarmes spéciaux ont été pris en charge par les provinces et les territoires où ceux-ci résidaient, la GRC a cessé de payer les coûts des SSB à compter du 1er avril 2013 ^{Note de fin de texte 6} .

Depuis 1999, l'administration des SSC de la GRC se fait par impartition, dans le cadre du marché visant le SFTDSS que supervise ACC. À l'époque, la GRC est entrée en partenariat avec ACC pour le traitement des demandes de prestations de santé. Ce partenariat, établi par protocole d'entente (PE) entre la GRC, le MDN et ACC, qui est le partenaire gestionnaire, a été renouvelé en novembre 2013 et mis à jour en décembre 2016. Les demandes de prestations de santé sont traitées sous contrat par un tiers administrateur. ACC gère le marché visant le SFTDSS avec ce tiers pour le compte des trois ministères participants. Le marché le plus récent, d'une durée de sept ans, est entré en vigueur le 1er août 2015. Suivant ce marché, les biens et services fournis aux membres réguliers sont facturés directement au tiers administrateur, qui paie ensuite le fournisseur au nom de la GRC en fonction des règles du tableau des avantages. La GRC applique depuis le 1er janvier 2014 un nouveau modèle de prestations de SSC pour les membres réguliers qui leur permet de choisir comment ils utilisent l'indemnité combinée maximale de 4 800 $ par année civile allouée pour les services de massothérapie, de physiothérapie, de chiropraxie et d'acupuncture. Les prestations de SSC figurent dans un tableau des avantages qui ventile les services couverts, les sommes maximales allouées, les limites de temps applicables aux soins et les exigences d'autorisation préalable; les utilisateurs peuvent consulter le tableau sur le portail en ligne du SFTDSS du tiers administrateur.

La GRC gère les SST pour les membres réguliers et les gendarmes spéciaux, puisque ces catégories d'employés ne sont pas visées par la LIAE ni prises en charge par les commissions provinciales et territoriales des accidents du travail. Le droit aux SST n'est pas automatique; les dossiers doivent être approuvés individuellement au préalable par les Services de santé de la GRC, dans une perspective de maximisation de l'aptitude au travail des membres et de gestion des BMLT ^{Note de fin de texte 7} . Quant aux demandes de prestations de SSC, le tiers administrateur se charge de les traiter dans le SFTDSS.

Les responsabilités relatives aux PSMR incombent à plusieurs intervenants au sein de la GRC :

Ces prestations sont du ressort de la dirigeante principale des Ressources humaines (DPRH). Le centre de décision du Programme des prestations de soins de santé (PPSS) relève aujourd'hui du directeur général de Santé et Sécurité au travail, qui fait partie des RH, mais pendant la période visée par la vérification, il relevait du directeur général des Services nationaux de rémunération (SNR). Ce dernier avait la responsabilité d'approuver, au titre de l'article 34 de la Loi sur la gestion des finances publiques (LGFP), les factures envoyées à la GRC par le tiers administrateur du SFTDSS d'ACC (pour les dépenses en SSC et en SST de membres réguliers). Le directeur du PPSS assure la liaison avec le tiers administrateur du SFTDSS au nom de la GRC. Les bureaux divisionnaires des Services de santé et de sécurité au travail (BDSSST), qui sont dirigés par un officier responsable ou un gestionnaire, relèvent du commandant de leur division respective.

Sous la responsabilité du sous-commissaire à la PF, Protection de la santé et Mieux-être dans les déploiements internationaux (PSMDI) se charge de traiter les demandes de prestations de santé pour les membres réguliers et les policiers d'autres organismes qui participent à des missions de maintien de la paix, ainsi que pour les agents de liaison et les analystes de la GRC affectés à l'étranger et leurs personnes à charge.

Sous la responsabilité du dirigeant principal des Finances et de l'Administration (DPFA), GGC se charge de traiter les factures du SFTDSS d'ACC et les autres dépenses en soins de santé saisies directement dans TEAM, de produire des rapports annuels sur les coûts de santé et d'établir des prévisions quant aux dépenses à ce chapitre. GGC est aussi responsable de calculer la part des coûts de santé à imputer aux provinces et aux territoires, puis de leur facturer ces coûts selon la formule établie pour l'administration divisionnaire dans les ententes sur les services de police provinciaux et territoriaux.

Lorsque les SSB ont été confiés aux provinces et aux territoires en 2013, la GRC s'attendait à réaliser des économies d'environ 25 M$ sur trois ans. En 2012-2013, les coûts des soins de santé atteignaient 89 M$, et bien qu'il y ait eu une réduction appréciable en 2013-2014 et 2014-2015 parce que la GRC ne payait plus les SSB, les coûts de santé sont revenus à des chiffres proches de ceux d'avant 2013 en 2017-2018 (voir l'annexe B).

En 2018, la commissaire a approuvé la vérification des PSMR prévue dans le Plan de vérification et d'évaluation axé sur les risques de 2018-2023.

2.0 Objectif, portée et méthode

2.1 Objectif

La vérification avait pour objectif de déterminer s'il y avait en place un cadre de contrôle de gestion efficace et si les frais de santé facturés à la GRC pour des membres réguliers étaient appropriés ^{Note de fin de texte 8} .

Vous trouverez à l'annexe A l'objectif et les critères de la vérification.

2.2 Portée

La vérification a porté sur les demandes de prestations de SSC et de SST traitées dans le SFTDSS pour des membres réguliers, sur les coûts de santé des membres réguliers saisis dans TEAM, ainsi que sur le processus de détermination de l'admissibilité appliqué par la GRC dans les divisions. La période retenue pour l'examen des paiements de prestations de santé s'étendait du 1er avril 2016 au 31 mars 2018.

L'équipe de vérification ne s'est pas penchée sur les voyages à des fins médicales ni sur les coûts de santé pour les employés d'autres catégories (membres civils, gendarmes spéciaux et employés de la fonction publique) et pour les membres réguliers à la retraite. Elle n'a pas non plus examiné les mesures de contrôle et les processus en place à ACC ni les pensions d'invalidité d'ACC accordées à des membres réguliers en service actif ou à la retraite et les prestations de santé connexes, puisque la gestion de ces pensions et prestations revient à ACC. Comme il est indiqué à l'annexe B, les pensions d'invalidité d'ACC représentent une proportion importante de l'augmentation des coûts de santé des membres réguliers.

2.3 Méthode

La planification de la vérification s'est achevée en juin 2019. Au cours de cette étape, l'équipe de vérification a examiné les politiques de la GRC, les dispositions de la LIAE, les données financières du système TEAM, le marché et l'énoncé des travaux visant le SFTDSS, ainsi que les données du SFTDSS géré par le tiers administrateur.

Les critères de vérification se fondent sur les politiques de la GRC, la LGFP et les critères de vérification liés au Cadre de responsabilisation de gestion élaboré par le Bureau du contrôleur général.

Pendant la phase d'examen, terminée en décembre 2019, l'équipe a eu recours à diverses techniques de vérification, dont les suivantes :

• l'examen des politiques, procédures et lignes directrices se rapportant aux prestations et aux frais de santé des membres réguliers;
• une revue générale des modalités relatives aux PSMR avec le centre de décision du PPSS, les BDSSST, PSMDI de la PF et le tiers administrateur;
• des visites auprès de certains BDSSST (Divisions E/M, Divisions K/G, Direction générale [DG]/Divisions nationale/V, Divisions J/L), de PSMDI et du tiers administrateur;
• l'examen approfondi d'un échantillon de 232 dossiers des BDSSST visités, de PSMDI et du tiers administrateur, soit :
  • 51 demandes de prestations de SSC (dossiers du tiers administrateur);
  • 106 demandes de prestations de SST (dossiers des BDSSST visités, de PSMDI et du tiers administrateur);
  • 75 dépenses liées à la santé des membres réguliers saisies dans TEAM sous les codes de grand livre (GL) 430 et 432-435 (dossiers des BDSSST visités et de PSMDI);
• l'examen de 10 factures du SFTDSS traitées dans TEAM par le PPSS;
• l'analyse de données ciblées sur les demandes de prestations de SSC et de SST traitées par le tiers administrateur et les dépenses saisies dans TEAM en 2016-2017 et 2017-2018 afin de dégager les tendances et d'extraire des données sur le rendement en ce qui touche les coûts de santé des membres réguliers.

À la fin de chaque visite, l'équipe de vérification a tenu une réunion de clôture pour exposer ses constatations à la direction.

2.4 Énoncé de conformité

La mission de vérification est conforme au Cadre international de référence des pratiques professionnelles de l'Institut des auditeurs internes et à la Directive sur la vérification interne du Conseil du Trésor, comme en font foi les résultats du programme d'assurance et d'amélioration de la qualité.

3.0 Constatations

La gestion des PSMR est une activité complexe qui concerne plusieurs intervenants de la GRC, les membres réguliers eux-mêmes, le tiers administrateur et les fournisseurs de services. La gestion des prestations de SST versées aux membres réguliers relève de Santé et Sécurité au travail et des BDSSST de la GRC, tandis que le traitement des demandes de prestations de SST et de SSC est effectué par le tiers administrateur dans le SFTDSS. Les paragraphes suivants résument les constatations générales ressorties de la vérification selon le secteur d'activité. Ces constatations sont présentées plus en détail sous les rubriques 3.1 et 3.2 du présent rapport.

Activités du tiers administrateur (SFTDSS)

L'équipe de vérification a constaté que le tiers administrateur avait traité les demandes de PSMR échantillonnées conformément aux exigences du marché visant le SFTDSS et au tableau des avantages, en fonction des informations saisies dans les autorisations préalables créées par les divisions. De plus, le tiers administrateur a respecté les exigences en matière de rapports sur le rendement prévues dans le marché visant le SFTDSS et a mis ces rapports à la disposition de la GRC dans son portail du SFTDSS. La vérification a révélé que 98 % des demandes de prestations de SSC traitées par le tiers administrateur étaient conformes aux exigences.

Activités de la GRC (régime de SST et système TEAM)

L'équipe de vérification a relevé des faiblesses dans les mesures de contrôle entourant le traitement des PSMR et des dépenses en matière de santé par la GRC. Plus précisément, les intervenants qui jouent un rôle crucial dans le traitement des PSMR et des dépenses en matière de santé, notamment les coordonnateurs des prestations, les médecins-chefs et d'autres employés des Services de santé, ont besoin de consignes et de critères supplémentaires pour assurer la normalisation des pratiques, le contrôle des coûts ainsi que le caractère adéquat des opérations de traitement effectuées dans le SFTDSS et dans TEAM.

Les officiers responsables ou les gestionnaires des BDSSST n'ayant pas accès aux mêmes renseignements que le personnel relevant de leur responsabilité, ils ne sont pas en mesure d'exercer adéquatement leurs pouvoirs au titre des articles 32 et 34 de la LGFP, ne disposent pas de toute l'information nécessaire pour prendre des décisions et ne peuvent pas surveiller ou superviser le travail du personnel des Services de santé. *** ne sont pas soumises à l'examen ou à l'approbation du superviseur et ne font l'objet d'aucune surveillance subséquente par la direction.

La vérification a révélé que certaines mesures de contrôle de la GRC présentaient des lacunes et que d'autres ne fonctionnaient pas comme prévu. De plus, la GRC n'a établi aucune procédure officielle pour ***.

L'équipe de vérification a noté une forte utilisation de dossiers papier, ce qui a causé plusieurs problèmes de gestion de l'information : documents mal classés ou manquants, conservation des dossiers médicaux des membres réguliers *** pendant une longue période de temps et incapacité des membres réguliers à soumettre des demandes au tiers administrateur par voie électronique. Ces problèmes nuisent à la capacité des BDSSST de prendre des décisions en temps opportun à partir de renseignements complets.

3.1 Gouvernance

Nous nous attendions à constater l'existence d'une structure de gouvernance à l'appui du processus applicable aux PSMR, notamment :

• l'établissement, l'attribution et la compréhension des pouvoirs, des obligations redditionnelles, des rôles et des responsabilités à l'égard des PSMR;
• la mise en place de mécanismes de surveillance et de supervision à l'appui du processus applicable aux PSMR;
• une procédure pour transmettre aux décideurs les données sur le rendement relatif aux PSMR;
• la détermination des principaux risques et possibilités liés aux PSMR en vue de la mise en œuvre d'une stratégie de gestion appropriée.

Pouvoirs, obligations redditionnelles, rôles et responsabilités

Le chapitre XIV.1. (Admissibilité aux soins de santé et programmes de prestations) du MA de la GRC énonce en termes généraux les obligations redditionnelles, les rôles et les responsabilités des divers intervenants qui participent à la gestion des PSMR.

La plupart des activités décisionnelles et administratives se rapportant aux PSMR se mènent dans les divisions, par l'intermédiaire des 10 BDSSST et de PSMDI de la PF. Sur le plan médical, les médecins-chefs au sein des divisions et de PSMDI ont le pouvoir d'autoriser au préalable certains SSC et de formuler des recommandations quant à l'admissibilité aux SST, tandis que sur le plan financier, les commandants divisionnaires ou leurs délégués (officiers responsables ou gestionnaires des BDSSST) détiennent le pouvoir d'autoriser des prestations de SST à l'égard de traitements et de services dont le coût est inférieur à 25 k$. Pendant la période visée par la vérification, les prestations de SST à l'égard de traitements et de services dont le coût dépassait 25 k$ devaient être autorisées par le directeur général des SNR. La création d'autorisations dans le portail du SFTDSS du tiers administrateur incombe aux coordonnateurs divisionnaires des prestations, et le traitement des dépenses en matière de santé dans TEAM relève du personnel administratif dans les divisions.

Le chap. XIV.1. du MA prévoit ce qui suit :,

...Si ACC n'a pas rendu de décision ou accordé de pension au membre admissible, il incombe au gestionnaire délégué des Ressources humaines (GDRH) de déterminer si l'état du membre est lié au travail ^{Note de fin de texte 9} .

Si le GDRH n'est pas en mesure de recommander l'admissibilité du membre à des prestations de SST, la décision ultime revient au directeur général de Santé et Sécurité au travail. Ce dernier est le seul qui peut rendre une décision d'inadmissibilité. La décision d'accorder des prestations de SST à un membre régulier pour un problème de santé qui n'est pas lié à ses fonctions afin de préserver son aptitude au travail se prend au cas par cas, à la discrétion du médecin-chef, sous réserve de l'autorisation financière du GDRH.

La GRC a l'autorisation d'engager des dépenses en ce qui touche le marché visant le SFTDSS et les demandes de prestations traitées en son nom par le tiers administrateur. Elle a la responsabilité de fournir les données organisationnelles nécessaires à la gestion du marché, d'assurer une surveillance et de participer aux réunions de gouvernance.

L'équipe de vérification a constaté que les rôles et les responsabilités des intervenants de la GRC à l'égard des PSMR étaient généralement clairs et bien divisés, mais a relevé les exceptions suivantes :

• ***. La situation a par la suite été corrigée par les Comptes créditeurs, mais les lacunes de ce genre dans la division des tâches peuvent mener à la facturation de dépenses inappropriées à la GRC.
• Malgré le fait que la politique exige l'étude des traitements médicaux au cas par cas dans le souci de maximiser l'employabilité et qu'elle confère ainsi aux médecins-chefs le pouvoir discrétionnaire de recommander l'approbation ou le refus de prestations de SST pour divers traitements médicaux fondés sur des résultats cliniques, les médecins-chefs ont dit à l'équipe de vérification qu'il était difficile de refuser un plan de traitement en raison de l'absence de critères pour les guider dans leurs décisions.
• Les coordonnateurs des prestations peuvent *** pour les PSMR.
• Les officiers responsables ou les gestionnaires des BDSSST sont trop limités dans leur accès à l'information pour être en mesure de surveiller le travail effectué par le personnel administratif et médical sous leur direction et d'exercer à fond leurs pouvoirs au titre des articles 32 et 34 de la LGFP. Ces intervenants ont le pouvoir de signer des documents financiers aux termes de l'article 32 de la LGFP pour engager les fonds nécessaires au paiement des dépenses en SST recommandées par les médecins-chefs, mais ils ne peuvent pas examiner tous les détails sur les situations à l'origine de ces dépenses afin de déterminer si celles-ci sont appropriées. Il a également été souligné que les officiers responsables ou les gestionnaires des BDSSST n'ont pas de budget pour les PSMR, les fonds destinés à cette fin étant conservés dans une réserve centrale, ce qui veut dire qu'ils n'exercent pas réellement leur pouvoir au titre de l'article 32 pour les demandes de PSMR traitées dans le système du tiers administrateur. Dans trois des quatre bureaux divisionnaires visités, le gestionnaire était appelé à approuver les formulaires 6039 (Santé au travail – Recommandation de traitement et approbation), mais on ne lui transmettait que des informations limitées afin de protéger la vie privée du membre régulier concerné (par exemple, il ne recevait aucun renseignement permettant d'identifier le membre ou portant sur les antécédents médicaux de ce dernier). Le chapitre XIV.1. du MA n'établit pourtant aucune restriction quant à l'information que l'officier responsable ou le gestionnaire d'un BDSSST peut consulter afin de rendre une décision sur l'admissibilité aux SST.
• Dans un des bureau divisionnaire, les demandes de SST et les demandes de SSC nécessitant une autorisation de la GRC étaient approuvées par le médecin-chef, mais n'étaient pas transmises au gestionnaire du BDSSST aux fins d'approbation au titre de l'article 32 de la LGFP conformément au chapitre XIV.1. du MA. Une fois les demandes approuvées par le médecin-chef, ***, contournant ainsi l'obligation de les faire autoriser au titre de l'article 32 et les soustrayant à toute autre forme de supervision.
• Les rôles et les responsabilités de PSMDI de la PF, du groupe de la Directive sur le service extérieur et des BDSSST manquent de clarté et doivent être mieux définis, car pendant la période visée par la vérification, des ressources affectées à l'Arrangement sur la police au Canada (APC) ont été utilisées pour traiter des demandes de prestations de santé non liées à une mission de paix.

Faute d'orientation de la part de Santé et Sécurité au travail et de paramètres bien définis quant à la procédure à suivre, il est difficile pour les médecins-chefs d'évaluer les demandes de SST et les demandes de SSC à l'étranger en fonction du plan de traitement proposé, puis de formuler une recommandation à leur égard, surtout dans les cas où le refus des prestations est envisagé. Il s'agit là d'une lacune qui peut limiter la capacité de la GRC à contenir les coûts du programme. De 2013-2014 à 2017-2018, les coûts liés aux SST ont presque doublé, passant de 9,9 M$ à 18,3 M$ (Annexe B).

Cette lacune augmente aussi le risque d'un manque d'uniformité dans les décisions qui se prennent à l'échelle de l'organisation concernant l'admissibilité aux prestations et l'approbation ou le refus des traitements. Finalement, vu l'information limitée à laquelle ils ont accès, les officiers responsables ou les gestionnaires des BDSSST ne sont pas en mesure d'évaluer le caractère approprié des dépenses qu'ils approuvent.

Surveillance et supervision

L'équipe de vérification a constaté qu'il n'y avait aucune attribution explicite de responsabilités de surveillance à l'égard des PSMR. Pour les prestations de SSC, les paramètres sont mieux définis, des limites de coûts étant fixées et le traitement se faisant de façon automatisée dans le système du tiers administrateur, mais la GRC n'assure qu'une surveillance limitée des opérations effectuées dans le SFTDSS.

Le processus d'approbation des prestations de SST est plus subjectif et fait intervenir le personnel administratif et médical des BDSSST. La pertinence d'accorder des prestations de SST est déterminée par les professionnels de la santé (médecins-chefs, psychologues, infirmiers en santé du travail et infirmiers praticiens), la création des autorisations dans le portail du SFTDSS relève des coordonnateurs des prestations, le traitement des dépenses dans TEAM est la responsabilité du personnel administratif, et les autorisations financières sont données par les officiers responsables ou les gestionnaires des BDSSST. Or, ces derniers n'ayant pas accès aux mêmes renseignements que leur personnel, ils ne disposent d'aucun mécanisme pour assurer la surveillance des PSMR, car ils ne peuvent pas consulter les informations concernant la santé des membres réguliers et ne peuvent pas surveiller le travail des médecins-chefs ou des autres employés du BDSSST, ce qui entraîne un manque de supervision. De plus, ***, ni assujetties à une surveillance subséquente par les BDSSST et la direction du PPSS.

Les divers processus des Services de santé qui déclenchent le recours aux prestations de SST n'étaient pas suffisamment intégrés. En conséquence, il est parfois arrivé que des prestations de SST soient accordées sans présentation de documents ou d'une justification à l'appui ou qu'elles soient saisies de façon générale dans la catégorie des dépenses visant à préserver l'aptitude au travail. Alors que le chapitre XIV.1. du MA précise que toutes les dépenses en matière de santé qui dépassent 25 k$ doivent être approuvées par le directeur général des SNR, l'équipe de vérification a constaté que les BDSSST et la direction du PPSS interprétaient cette consigne comme s'appliquant aux services individuels prévus dans le plan de traitement, et non au coût total de ce plan. Ainsi, de nombreux plans de traitement dont le coût global dépassait le plafond de 25 k$ n'ont pas été soumis à l'approbation du directeur général des SNR et n'ont donc pas fait l'objet de la surveillance voulue. L'examen de l'échantillon a permis de relever trois autres situations où ***.

La GRC ***. Ainsi, dans certains des dossiers échantillonnés, il y a eu saisie de dépenses sous les mauvais codes, versement de prestations auxquelles le membre n'était pas admissible, paiement de dépenses en double, contournement du processus établi pour le SFTDSS et imputation de frais de santé au budget de la division ou de l'APC plutôt qu'au budget centralisé pour les frais de santé des membres réguliers. Toutes ces erreurs étaient passées inaperçues jusqu'à la vérification et n'avaient pas été corrigées. En 2016-2017, les 1 944 inscriptions faites au système TEAM relativement à la santé des membres réguliers représentaient des frais de 4,6 M$, à l'exclusion des pièces de journal (PJ) et des règlements interministériels (RI); en 2017-2018, les 2 129 inscriptions de ce genre représentaient des frais de 4,3 M$. Ces chiffres comprennent 451 inscriptions faisant suite à des marchés conclus principalement avec des professionnels de la santé et représentant des frais d'environ 7,3 M$ pour les deux exercices.

Le PPSS assure dans une certaine mesure le suivi des coûts et l'analyse du recours aux prestations de santé, mais cela ne se fait pas dans les divisions. Bien que les activités de ce genre puissent aider à cerner les tendances qui se dégagent des dépenses liées aux PSMR, elles ne sauraient servir de mécanismes de surveillance pour en vérifier le caractère approprié ou l'exactitude. En outre, les BDSSST visités dans le cadre de la vérification ont fait savoir qu'ils ne menaient aucune activité d'assurance de la qualité au sein d'un service (AQSS) ni aucun examen portant sur les frais de santé ou les demandes traitées dans le SFTDSS. Le PPSS n'a pas, lui non plus, établi de mécanisme d'AQSS ou d'examen pour les procédures suivies dans les BDSSST.

Le directeur général des SNR avait le pouvoir de signature au titre de l'article 34 pour approuver le paiement des factures reçues du tiers administrateur deux fois par mois. Il n'était toutefois pas en mesure de vérifier le caractère approprié des frais dont il approuvait le paiement. Les factures englobent un grand nombre de frais. Comme les SNR ne participaient pas au processus d'approbation des dépenses médicales par les divisions, ils n'avaient pas accès aux informations qui leur auraient permis de vérifier le caractère approprié des frais. GGC compte sur le fondé de pouvoir aux termes de l'article 34 pour confirmer l'exactitude des factures, mais ce dernier peut difficilement faire les vérifications nécessaires à cette fin, car il n'a pas accès au portail du SFTDSS du tiers administrateur.

La GRC se fie à l'intégrité des processus divisionnaires et aux mécanismes de surveillance connexes, ainsi qu'à l'efficacité des mesures de contrôle du tiers administrateur en ce qui touche la détermination de l'admissibilité et le traitement des demandes. Cela soulève des préoccupations puisque les processus divisionnaires présentent des lacunes. Il y a également un risque inhérent à compter sur un fournisseur tiers pour assurer le caractère approprié et l'exactitude de ses propres factures.

Le manque de surveillance et de supervision augmente le risque que la politique soit contournée, que des prestations soient approuvées et versées à tort et que les PSMR coûtent plus cher que nécessaire à la GRC. Faute de surveillance adéquate à l'échelle nationale et dans les divisions, la direction ne dispose pas de l'information nécessaire pour exercer une supervision lui permettant de déterminer si les PSMR sont gérées efficacement et de s'assurer que les dépenses approuvées relativement aux soins de santé sont appropriées et exactes. La GRC rate aussi une occasion en négligeant d'utiliser les informations recueillies aux fins d'analyse des tendances pour se pencher de façon proactive sur les sources de préoccupation telles que la hausse des coûts.

Données sur le rendement

L'équipe de vérification a constaté que le tiers administrateur satisfait aux exigences du marché visant le SFTDSS quant à la production de rapports sur le rendement et qu'il met les rapports requis à la disposition de la GRC dans le portail du SFTDSS. Les BDSSST et le PPSS ne sont pas uniformes dans la suite qu'ils donnent à ces rapports; certains ne sont pas examinés du tout et ne donnent lieu à aucune mesure de suivi. Voici quelques exemples de rapports produits par le tiers administrateur :

• le rapport quotidien sur les médicaments, qui fournit aux divisions la liste des membres réguliers auxquels ont été prescrits certains types de médicaments jugés susceptibles d'avoir une incidence sur leur profil médical et sur leur aptitude à exercer des fonctions opérationnelles;
• les rapports PVAC, qui indiquent les demandes de prestations en attente d'autorisation par les BDSSST pour que le tiers administrateur puisse procéder à leur règlement;
• les rapports hebdomadaires de données sur les employés de la GRC (éléments erronés ou manquants et cas d'incapacité), qui confirment l'admissibilité des membres réguliers à des prestations de santé;
• le rapport mensuel sur les suppressions, qui indique les autorisations créées par les BDSSST où certaines exigences d'admissibilité aux prestations ont été supprimées, notamment en ce qui touche la fréquence des services, le montant maximal autorisé et la présentation d'une ordonnance.

Le tiers administrateur fournit également ***, et ces données font régulièrement l'objet de discussions entre les partenaires du SFTDSS dans le cadre de réunions semi-mensuelles, mensuelles et trimestrielles.

Les BDSSST visités lors de la vérification ont fait savoir qu'ils ne produisaient pas de rapports divisionnaires sur les frais de santé ou les prestations connexes des membres réguliers et que les cadres supérieurs de leur division n'en demandaient pas. Ils ont aussi confirmé que les questions relatives aux PSMR n'étaient pas présentées aux comités supérieurs de leur division. Les questions de ce genre, concernant par exemple l'approbation de médicaments et les cas particuliers, sont plutôt présentées à des comités nationaux, dont le Comité de gestion du Formulaire des médicaments (CGFM) et le Comité consultatif sur les soins de santé (CCSS). Au cours de la période visée par la vérification, une seule demande a été présentée à l'État-major supérieur de la GRC afin d'apporter des modifications aux PSMR.

La vérification a révélé que le PPSS et les Finances de GGC produisaient des rapports et effectuaient des analyses concernant les coûts liés aux PSMR et le recours aux PSMR selon le programme de choix et le type de prestations (SST ou SSC), mais que ces rapports et analyses se limitaient à l'examen des tendances générales. Puisque les codes de prestations utilisés dans le portail du SFTDSS et les codes de GL utilisés dans TEAM n'indiquent pas explicitement si la demande visée concerne des SSC ou des SST (ni, dans le cas de SST, s'il s'agit d'une évaluation périodique de santé [EPS], d'une BMLT ou de soins visant à préserver l'aptitude au travail), les sommes déclarées par le tiers administrateur et par la GRC pour chaque type de prestations sont probablement inexactes.

Techniques de vérification assistée par ordinateur

Devant l'impossibilité d'obtenir des analyses détaillées du rendement auprès du PPSS et de GGC, la section de l'analyse de données de Vérification interne, Évaluation et Examen a réalisé des analyses de données ciblées pour l'ensemble des demandes de prestations de SSC et de SST traitées par le tiers administrateur et des frais de santé saisis dans TEAM au cours de la période visée par la vérification afin de relever les anomalies, les tendances et les données sur le rendement concernant les coûts de santé des membres réguliers. L'analyse présentée ci-dessous fait état de tendances dont il pourrait être utile de tenir compte dans la prise de décisions ^{Note de fin de texte 10} .

• Environ 82 % des coûts de santé remboursés par le tiers administrateur sont liés à des SSC, et environ 18 %, à des SST, y compris pour des EPS.
• Presque tous les membres réguliers ont demandé des prestations de SSC (soit 99,5 % en 2016-2017 et 100 % en 2018).
• La prestation moyenne demandée par membre régulier au titre des SSC est passée de 2,5 k$ en 2016-2017 à 2,7 k$ en 2017-2018, ce qui est bien en deçà des indemnités combinées maximales prévues pour les soins dentaires ***, les soins de la vue *** et les services d'acupuncture, de chiropraxie, de massothérapie et de physiothérapie ***. Cela démontre que la plupart des membres réguliers ne demandent pas chaque année la totalité des prestations de SSC qui leur sont offertes.
• Moins de la moitié des membres réguliers ont demandé des prestations de SST (soit 36,9 % en 2016-2017 et 38,6 % en 2017-2018). Le montant moyen des prestations demandées au titre des SST était de 568 $ en 2016-2017 et de 557 $ en 2017-2018 pour l'ensemble des membres réguliers. Lorsque le calcul a été effectué en tenant compte seulement des membres réguliers qui avaient demandé des prestations de SST, le montant moyen de ces prestations était de 1,5 k$ en 2016-2017 et de 1,4 k$ en 2017-2018.
• Près de 20 % des dépenses en SSC et en SST étaient liées à des médicaments. Les autres catégories de soins qui affichent les dépenses les plus élevées pour les deux exercices examinés relèvent toutes des SSC; il s'agit de la massothérapie (12-13 %), de la psychothérapie (6 %) et de la physiothérapie (5 %).

L'analyse ciblée de données sur la situation professionnelle des employés ayant reçu des prestations et sur les paiements en double a permis de relever les irrégularités suivantes :

• Un travailleur occasionnel s'est fait rembourser une dépense par l'intermédiaire du SFTDSS. Il avait été membre régulier jusqu'en 2006, mais les services visés par la demande de prestations ont été fournis en 2016.
• Un membre régulier semble avoir été remboursé deux fois pour la même dépense, celle-ci ayant été traitée et dans TEAM et dans le SFTDSS. De plus, le remboursement effectué au moyen du système TEAM a été saisi incorrectement sous le code utilisé pour les dépenses en matière de santé des membres civils.
• Dans quatre cas, des demandes de prestations traitées dans le SFTDSS indiquaient une date de service postérieure à la date du décès du membre régulier concerné. Ces demandes visaient le remboursement de dépenses liées notamment à l'achat de lunettes, à des soins ambulatoires, à l'achat d'une attelle de genou et à des services de consultation familiale.

Il serait possible de mieux exploiter les données sur le rendement dans une optique de surveillance des PSMR. À l'exception des rapports exigés aux termes du marché visant le SFTDSS, les données sur le rendement ne sont pas suffisamment utilisées pour faciliter la surveillance, la prise de décisions de gestion et la répartition des ressources. Il s'agit là d'une lacune attribuable à l'absence de régime de surveillance bien défini. Les cadres supérieurs des RH devraient déterminer quelles données sur le rendement leur manquent actuellement pour pouvoir assurer une surveillance et comment ils peuvent les recueillir périodiquement et les utiliser.

Détermination et gestion des risques

L'équipe de vérification a constaté que la GRC n'effectue pas la saisie de données sur les prestations et les coûts de santé des membres réguliers, les BMLT et les décisions en matière d'admissibilité selon une démarche systématique propre à faciliter la détermination des risques ou des possibilités. Les questions relatives aux PSMR sont plutôt examinées individuellement au fur et à mesure qu'elles sont présentées, et ne sont pas nécessairement analysées dans une perspective de mieux-être ou de prévention des blessures et des maladies en milieu de travail.

La vérification a par ailleurs révélé que la GRC reçoit des informations limitées sur ***, alors que ces informations lui seraient utiles dans ses efforts pour prévenir les BMLT.

L'équipe a constaté que les rapports sur les médicaments produits par le tiers administrateur dans le cadre du marché visant le SFTDSS n'étaient pas examinés quotidiennement par les BDSSST visités lors de la vérification. Dans l'un de ces BDSSST, ils n'étaient pas examinés du tout. Ces rapports constituent pourtant un outil intéressant pour recenser les membres réguliers qui, la veille, se sont fait prescrire certains types de médicaments jugés préoccupants par les Services de santé de la GRC. Ils avertissent le médecin-chef de la division que l'aptitude au travail du membre régulier en question peut être compromise, ***. Le médecin-chef peut alors devoir intervenir en temps réel pour modifier le profil médical du membre et formuler des recommandations quant à son aptitude à exercer des fonctions policières opérationnelles. Le fait que les rapports sur les médicaments ne soient pas examinés rapidement (ou ne soient pas examinés du tout) expose la GRC à des risques et à des responsabilités indus si aucune suite n'est donnée aux alertes émises.

Il existe un processus pour examiner les nouveaux traitements et médicaments aux fins d'approbation et d'intégration au tableau des avantages; ce travail est effectué par des comités de gouvernance tels que le CGFM et le CCSS. Par contre, ces comités se réunissent de façon peu fréquente, et au cours de la période visée par la vérification, la GRC était sous le coup d'un gel des conditions d'emploi des membres réguliers, ce qui limitait beaucoup sa capacité d'apporter des modifications aux soins de santé et aux soins dentaires offerts à ces membres.

Le PPSS a intégré l'analyse comparative entre les sexes plus (ACS+) à ses consultations sur les politiques et ***.

Des ressources qui pourraient s'avérer fort utiles pour la détermination des risques et des possibilités entourant les PSMR ne sont pas suffisamment utilisées; par exemple, il y aurait lieu de faire une analyse systématique des BMLT et de mieux tirer profit des décisions rendues au terme du processus de détermination de l'admissibilité, des rapports sur les médicaments ainsi que des rapports PVAC. La non-exploitation de ces ressources empêche la GRC de pallier les nouveaux risques et complique ses efforts de prévention des BMLT. Le fait de miser davantage sur la détermination et la gestion des risques pourrait aussi contribuer à réduire le coût global des PSMR.

3.2 Conformité des dépenses

Nous nous attendions à faire les constatations suivantes :

• Les politiques et les procédures visant l'administration des PSMR et le recours à celles-ci sont bien établies, normalisées et communiquées.
• Les PSMR sont conformes aux politiques, procédures et pouvoirs financiers délégués de la GRC.
• Des mesures de contrôle sont en place pour assurer la saisie adéquate des dépenses liées aux PSMR dans TEAM.
• Les factures relatives aux PSMR sont examinées et approuvées conformément aux politiques et aux pouvoirs financiers délégués.
• Des mesures de contrôle sont en place pour prévenir, détecter et contrer les erreurs et les fraudes à l'interne et à l'externe.
• Un processus normalisé est en place pour faire en sorte que toute irrégularité dans le recours aux PSMR soit adéquatement gérée, signalée et rectifiée.

Politiques et procédures visant les PSMR

Le chapitre XIV.1. du MA de la GRC décrit les critères d'admissibilité aux PSMR et peut être consulté dans Infoweb à l'échelle de la Gendarmerie. Le tableau détaillé des prestations offertes en matière de soins de santé et de soins dentaires est accessible dans le portail du SFTDSS. Bien que le chapitre XIV.1. du MA énonce les critères d'admissibilité aux prestations de soins de santé et de soins dentaires et qu'il établisse des directives à l'intention des membres réguliers et du personnel des BDSSST sur la façon d'accéder à ces prestations, l'équipe de vérification a constaté qu'il n'existait ni un manuel ni des MFN d'application nationale expliquant le rôle du coordonnateur des prestations ou le processus de traitement des demandes de prestations de santé. Cela pose un risque pour deux raisons : premièrement, parce que les coordonnateurs des prestations sont chargés de traiter, pour les membres réguliers, toutes les demandes de prestations de SST et certaines demandes de prestations de SSC relatives à des soins de santé ou à des soins dentaires exigeant une autorisation de la GRC, y compris de créer des autorisations dans le portail du SFTDSS; deuxièmement, parce que dans certains cas, le personnel des BDSSST doit traiter des frais de santé dans TEAM. Il serait utile d'établir des directives officielles afin d'énoncer les exigences à respecter et d'assurer la normalisation des procédures suivies pour accorder des prestations de SST aux membres réguliers par l'intermédiaire du portail du SFTDSS ou pour traiter des factures visant des frais de santé dans TEAM.

L'équipe de vérification a relevé d'autres faiblesses à l'égard du chapitre XIV.1. du MA. Certaines parties du chapitre ne reflètent pas les pratiques en vigueur, les dispositions ne concordent pas avec les structures hiérarchiques actuelles, les pouvoirs n'ont pas été réattribués en fonction des changements de structure, et aucune mise à jour n'a été effectuée depuis juillet 2015, exception faite de l'annexe XIV-1-3 (Soins de santé au travail), révisée en août 2019.

Il n'existait aucune politique divisionnaire officielle sur les PSMR, mais dans une division, à cause de certaines modalités établies par mesure d'économie (à savoir le renouvellement automatique des séances de psychothérapie et le paiement automatique des factures datant de plus de 90 jours), la GRC a payé des frais de santé inappropriés (pour des SSB et des problèmes de santé non liés au travail), et des prestations ont été renouvelées sans évaluation des progrès du membre régulier concerné ou des risques qui pouvaient se poser pour lui.

Les lacunes dans les politiques et l'absence de MFN à l'intention des coordonnateurs des prestations et du personnel des BDSSST ont entraîné les problèmes suivants, relevés lors de l'examen des dossiers échantillonnés :

• Contournement du SFTDSS afin de rembourser des frais de soins de santé et de soins dentaires qui, dans certains cas, n'étaient pas des dépenses admissibles.
• Paiement en double d'une demande de prestations de 32 k$ (traitée ***).
• Gonflement des coûts de santé des membres réguliers et sous-déclaration des coûts de santé liés aux autres catégories d'employés (en particulier celle des membres civils) à cause de l'utilisation du mauvais code de GL pour 42 dépenses totalisant 17,4 k$.
• Utilisation de fonds affectés à l'APC afin de payer des frais de santé et des frais dentaires non liés à une mission, dans le cas de quatre demandes pour des membres réguliers totalisant 29,4 k$.

Le chapitre XIV.1. du MA étant la principale politique visant les PSMR, il doit être tenu à jour pour assurer l'application uniforme des exigences qui y sont prévues. Il y a également lieu de fournir des consignes détaillées ou des MFN à l'intention des personnes qui jouent un rôle crucial dans le processus relatif aux PSMR, dont les coordonnateurs des prestations, afin d'assurer la normalisation des pratiques, le traitement adéquat des demandes et le contrôle des coûts. Des consignes sont également requises afin d'assurer la saisie adéquate des dépenses en matière de santé dans TEAM.

Conformité des PSMR

L'équipe de vérification a examiné un échantillon de 232 dossiers comprenant des demandes de prestations de SSC et de SST réglées par le tiers administrateur et des dépenses saisies dans TEAM sous les codes de GL utilisés pour les frais de santé des membres réguliers.

Dépenses en santé de membres réguliers saisies dans TEAM

L'équipe a examiné un échantillon de dépenses en soins de santé pour des membres réguliers traitées lors des exercices 2016-2017 et 2017-2018, soit 50 dépenses sélectionnées au hasard et 25 dépenses choisies de façon discrétionnaire. Le tableau 1 résume les taux de conformité de ces dépenses selon la division. (Remarque : La Division J n'avait saisi aucune dépense dans TEAM sous les codes de GL utilisés pour les dépenses en santé de membres réguliers).

La vérification a révélé que 87 % des dépenses échantillonnées (soit 65 sur 75), qui représentaient des frais de 60,8 k$, n'étaient pas conformes aux exigences pour les raisons suivantes : documents manquants, emploi du mauvais code, non-utilisation du portail du SFTDSS, autorisation manquante ou invalide au titre de l'article 32 ou 34. L'équipe de vérification n'a pas pu évaluer 10 des 75 dépenses échantillonnées (qui représentaient 2,8 k$) parce que les BDSSST concernés ne pouvaient pas trouver les huit documents s'y rapportant. Par conséquent, seulement 65 des 75 dépenses sélectionnées (soit 87 %) ont pu être examinées à fond.

La vérification a révélé que pour 65 % des dépenses échantillonnées (soit 42 sur 65), qui représentaient des frais de 17,4 k$, le mauvais code financier avait été utilisé; ces dépenses n'auraient pas dû être saisies sous les codes de GL réservés aux dépenses en santé de membres réguliers, car elles concernaient par exemple des membres civils, des personnes à charge de membres réguliers et des policiers d'autres organismes. Une autre des dépenses en question concernait un membre régulier mais avait été saisie sous le mauvais code de GL pour les dépenses en santé de membres réguliers. Il y avait aussi quatre dépenses totalisant 29,4 k$ qui avaient été payées pour des membres réguliers au moyen de fonds affectés à l'APC alors qu'elles se rapportaient à des soins de santé ou à des soins dentaires non liés à une mission.

D'autre part, 41 % des dépenses saisies sous le bon code (soit 9 sur 22) concernaient des frais de santé de membres réguliers qui auraient dû être traités et remboursés par le tiers administrateur et non au moyen du système TEAM; ces dépenses représentaient des frais de 38,8 k$. Dans trois de ces cas, les frais ont été remboursés au moyen de TEAM parce que le tiers administrateur avait refusé la demande en premier lieu. Dans un autre cas, des frais de 32 k$ ont été payés en double, ***. Ni l'un ni l'autre de ces deux paiements n'a été recouvré officiellement auprès du membre régulier concerné. Les cinq autres dépenses auraient été remboursées par le tiers administrateur si elles lui avaient été soumises. ***.

Les vérificateurs ont par ailleurs constaté un important manque de conformité aux dispositions de la LGFP quant aux pouvoirs d'autorisation. Pour 26 % des dépenses (soit 17 sur 65), il manquait l'autorisation requise en vertu de l'article 34, et pour 11 % (soit 7 sur 65), le paiement avait été approuvé au titre de l'article 34 par une personne à laquelle ce pouvoir n'était pas délégué. Dans une division, il manquait l'autorisation requise en vertu de l'article 34 dans 63 % des dossiers examinés (soit 12 sur 19), qui visaient des dépenses totalisant 2,2 k$. Six autres dossiers ne contenaient aucune trace de l'autorisation requise aux termes de l'article 32.

Dossiers traités dans le SFTDSS par le tiers administrateur

L'équipe de vérification a examiné un échantillon de 157 dossiers : 51 dossiers de SSC, 101 dossiers de SST choisis au hasard (dont 33 dossiers concernant une EPS) et cinq dossiers de SST choisis de façon discrétionnaire. Un seul des 157 dossiers présentait un problème de traitement du côté du tiers administrateur. Par contre, 74 % des dossiers de SST (soit 78 sur 106) présentaient des problèmes de conformité attribuables aux procédures de la GRC : absence d'autorisations préalables, absence de documents justificatifs et demandes de prestations dépassant les montants approuvés. Le tableau 2 présente les constatations à l'égard des dossiers échantillonnés.

Dossiers de SSC

Les dossiers de SSC présentaient un taux de conformité de 98 %. Ces dossiers sont traités presque exclusivement par le tiers administrateur, et des limites sont fixées pour les codes de prestations pertinents. Dans tous les dossiers échantillonnés, les demandeurs de prestations étaient des membres réguliers lorsque le service a été fourni ou la prestation versée. Toutes les demandes examinées avaient été présentées dans les 18 mois suivant la date du service, et les reçus liés au service étaient versés au dossier.

Un dossier ne contenait pas une copie de l'ordonnance du membre régulier, qui aurait dû y être versée selon la politique de la GRC. Un autre dossier était conforme à la politique sur les prestations de SSC, mais peut-être pas à la disposition visant l'autorisation des voyages personnels à l'extérieur du secteur d'affectation pendant les congés de maladie. Dans ce cas particulier, aucun document au dossier n'indiquait que le chef de service du membre régulier avait approuvé son voyage avant qu'il quitte le pays.

Ensemble des dossiers de SST

***, les demandes de prestations de SST doivent être autorisées par la GRC avant d'être traitées par le tiers administrateur. Celui-ci traite les demandes en fonction de l'information saisie dans le portail du SFTDSS par la division qui a donné l'autorisation préalable. ***, bien qu'il soit possible de le faire. ***.

Dans tous les dossiers de SST, les demandeurs de prestations étaient des membres réguliers lorsque le service a été fourni ou la prestation accordée. Toutes les demandes examinées avaient été présentées dans les 18 mois suivant la date du service, et les reçus liés au service étaient versés au dossier. Le tableau 3 résume les constatations par division pour les 73 dossiers de SST échantillonnés (dont 68 choisis au hasard et 5 de façon discrétionnaire), à l'exclusion des 33 dossiers de SST liés à une EPS.

Dossiers de SST choisis au hasard

Les dossiers choisis au hasard étaient conformes aux exigences des politiques applicables dans 41 % des cas (soit 28 sur 68). Dans tous ces dossiers, comme dans ceux qui ont été choisis de façon discrétionnaire, les dépenses avaient été remboursées dans le respect des limites établies dans le tableau des avantages, et les services avaient été obtenus auprès d'un fournisseur autorisé. Les problèmes relevés étaient attribuables aux lacunes dans les mesures de contrôle de la GRC et concernaient principalement l'absence d'autorisations préalables, l'absence de documents justificatifs et la non-conformité aux exigences établies pour les demandes de prestations. Le tiers administrateur a traité les dossiers échantillonnés conformément aux dispositions du marché visant le SFTDSS et en fonction de l'information saisie dans les autorisations préalables créées par les divisions.

Dans 52 % des dossiers (soit 34 sur 66), les autorisations financières et médicales préalables étaient adéquates et avaient été versées au dossier. Parmi les 32 dossiers qui ne faisaient pas état d'une autorisation préalable adéquate :

• 22 ne contenaient aucune autorisation financière préalable (formulaire 6039);
• 7 contenaient une autorisation au titre de l'article 32, mais celle-ci avait été donnée par une personne qui ne détenait pas à ce moment-là le pouvoir de signer des documents financiers;
• 1 concernait une évaluation prescrite par l'employeur pour laquelle il n'y avait aucune autorisation financière préalable;
• 2 concernaient des frais de SSB ou des frais non liés à une EPS qui avaient été facturés directement à la GRC et que la division avait choisi de rembourser par l'intermédiaire du tiers administrateur sans noter d'explication ni verser d'autorisation au dossier.

Lorsque les dossiers de SST ne contiennent aucune autorisation financière préalable à l'égard des frais engagés, il est difficile d'assurer le caractère approprié des prestations et de contrôler les coûts qui y sont associés.

La plupart des demandes de prestations respectaient les montants approuvés au moyen du formulaire 6039, mais ***.

Dossiers de SST choisis de façon discrétionnaire

Chacun des cinq dossiers choisis de façon discrétionnaire présentait des problèmes de conformité. Deux d'entre eux visaient des dépenses qui totalisaient plus de 25 k$ ***. Dans un troisième dossier, il manquait la documentation nécessaire pour justifier le paiement des frais liés à une imagerie par résonnance magnétique, y compris le formulaire 6039 approuvé. Les deux derniers dossiers visaient des prestations de SST pour des traitements subis tout au long de la période visée par la vérification. L'équipe a examiné 28 autorisations préalables accordées à l'égard de divers services. Elle a constaté que, dans un cas, l'autorisation financière au titre de l'article 32 n'était pas adéquate, puisque le signataire n'était pas investi du pouvoir de signer des documents financiers à l'époque. Qui plus est, ***.

Dossiers de SST relatifs à une EPS

Les codes de SST relatifs à une EPS sont utilisés par les fournisseurs de services qui effectuent des examens médicaux et des tests dans le cadre de l'EPS d'un membre régulier. Les dépenses relatives aux EPS ont atteint environ 1,7 M$ en 2016-2017 et en 2017-2018, donnant lieu à 13 623 demandes de règlement au cours du premier de ces exercices et à 14 162 au cours du deuxième.

L'équipe de vérification a constaté que les demandes de règlement relatives aux EPS présentent des risques pour les raisons suivantes :

• ***
• ***
• ***
• ***
• ***

Outre les problèmes entourant les autorisations financières, 12 % des dossiers échantillonnés concernant une EPS (soit 4 sur 33) présentaient d'autres irrégularités :

• Dans deux dossiers, certains services ont été incorrectement comptabilisés parce que les mauvais codes de facturation avaient été utilisés. Dans l'un de ces dossiers, une dépense relative à une EPS a été partiellement payée au moyen des prestations de SSC du membre régulier, et l'erreur n'a pas été corrigée. Dans l'autre, les dépenses relatives à divers tests n'ont pas été facturées séparément sous les codes appropriés.
• Dans les deux autres dossiers, il semble y avoir eu double facturation d'un service. Dans le premier cas, ***. Dans l'autre cas, le dossier faisait état de deux tests de laboratoire relatifs à une EPS effectués à cinq jours d'intervalle, au même coût, par le même fournisseur, sous le même code de facturation. L'équipe de vérification a signalé ces constatations aux gestionnaires des BDSSST concernés, qui se sont engagés à faire un examen plus approfondi des risques afin d'apporter les correctifs nécessaires.

Il ressort de la vérification que, dans bien des cas, les dépenses traitées dans TEAM et saisies sous les codes de GL utilisés pour les services de santé fournis à des membres réguliers n'étaient pas des dépenses valides de ce type, mais correspondaient en fait à un code de GL différent ou auraient dû être traitées par le tiers administrateur. Seulement 13 % des dossiers échantillonnés traités dans TEAM (soit 10 sur 75) étaient conformes à toutes les politiques et procédures applicables. En particulier, l'attribution de codes erronés aux frais de santé de membres civils fausse les données sur les dépenses en santé engagées par ces membres, ce qui pourrait poser problème au moment de la conversion qui les fera passer à la catégorie des employés de la fonction publique. L'équipe de vérification a constaté par ailleurs que des frais de santé et des frais dentaires engagés pour des membres réguliers avaient été payés avec des fonds affectés à l'APC alors qu'ils n'étaient pas liés à une mission.

Le tiers administrateur a traité les demandes de PSMR échantillonnées conformément aux exigences du marché visant le SFTDSS et en fonction de l'information saisie dans les autorisations préalables créées par les divisions. Les problèmes de conformité observés sont attribuables aux lacunes dans les mesures de contrôle de la GRC et concernent principalement l'absence d'autorisations préalables, l'absence de documents justificatifs et ***.

Deux des demandes échantillonnées ont été traitées en double, ***. Ces erreurs ont seulement été relevées grâce au travail de l'équipe de vérification. Celle-ci a fait part de ses constatations aux directeurs généraux responsables des services concernés, qui se sont engagés à examiner les risques de plus près afin d'apporter les correctifs nécessaires.

Dépenses en santé de membres réguliers correctement saisies dans TEAM

Bien que la GRC ait mis en place des mesures de contrôle pour assurer la saisie correcte des dépenses dans TEAM, aucune de ces mesures ne vise spécifiquement les dépenses en santé de membres réguliers. Les factures liées à ces dépenses sont traitées de la même façon que les autres; la plupart sont entrées dans TEAM par un intervenant aux Comptes créditeurs, ce qui signifie que la saisie de la facture et son paiement subséquent sont effectués par un groupe autre que celui qui a autorisé le paiement. Pendant la période visée par la vérification, seulement quelques intervenants à l'extérieur des Comptes créditeurs avaient les droits d'accès nécessaires pour saisir des factures directement dans TEAM. C'était notamment le cas de l'unique BDSSST où les droits d'accès du commis des Services de santé n'ont pas été renouvelés lorsque le titulaire du poste a quitté ses fonctions.

Il faut suivre la procédure énoncée ci-dessous pour toutes les factures saisies dans TEAM par les Comptes créditeurs :

• L'autorisation au titre de l'article 34 est vérifiée pour une facture sur 10.
• Les factures pour des dépenses supérieures à 10 k$ exigent un bon de commande ou un engagement de fonds.
• Une fonction de contrôle dans TEAM relève les dépenses qui doivent être examinées de plus près par les Comptes créditeurs. Le recensement de ces dépenses se fait selon des critères établis par l'équipe du Contrôle interne.
• L'équipe du Contrôle interne fait un échantillonnage au hasard des dépenses traitées dans TEAM.

Les Comptes créditeurs ne sont pas chargés de surveiller le caractère approprié des demandes de prestations de santé. La responsabilité d'assurer la validité des dépenses saisies dans TEAM, y compris l'exactitude des codes financiers, incombe aux BDSSST et aux intervenants qui autorisent les dépenses au titre de l'article 34 de la LGFP.

La vérification a révélé que les employés des BDSSST ne savaient pas toujours quel code financier il fallait utiliser dans une situation donnée. Même si les descriptions des codes de GL peuvent être consultées dans Infoweb, certains employés des BDSSST se fiaient à des listes de codes financiers qui n'étaient plus à jour. De plus, les descriptions des codes de GL que la GRC utilise pour les frais de santé ne précisent pas explicitement que certains comptes de GL s'appliquent seulement aux membres réguliers, et plusieurs des définitions présentent des incohérences entre leurs versions anglaise et française. Le fait que la responsabilité à l'égard des codes de GL ne soit attribuée à personne et que ces codes ne soient pas surveillés augmente le risque que les dépenses en santé soient mal comptabilisées. Cette situation a contribué au nombre important d'erreurs dans les codes de GL du système TEAM qui ont été relevées lors de l'examen des dossiers.

Le chapitre XIV.1. du MA précise que la plupart des demandes de PSMR doivent être traitées par le tiers administrateur et que seules quelques exceptions mineures nécessitent plutôt leur traitement dans TEAM. Or, les codes de GL utilisés dans TEAM pour les frais de santé de membres réguliers ne sont pas surveillés afin de relever les demandes de PSMR qui auraient dû être traitées par le tiers administrateur. À cause de ce manque de surveillance, des services de santé et des services dentaires non admissibles ont été remboursés par l'intermédiaire du système TEAM.

Puisque les frais de santé de membres réguliers traités dans TEAM ne font l'objet d'aucune surveillance, ***. Cette faille dans les mesures de contrôle augmente le risque de paiement en double, ***.

L'absence de mesures de contrôle visant spécifiquement les dépenses liées aux PSMR qui sont traitées dans TEAM constitue un risque pour la GRC. La vérification a permis de relever des PSMR payées en double et des erreurs dans la comptabilisation des frais de santé payés par la GRC pour différentes catégories d'employés. L'utilisation des mauvais codes pour comptabiliser les dépenses en santé limite notamment la capacité de la GRC à faire rapport des coûts de santé réels associés à chaque catégorie d'employés, car elle entraîne le gonflement des coûts de santé des membres réguliers et la sous-estimation de ceux des membres civils.

Examen et approbation des factures du SFTDSS (tiers administrateur)

L'équipe de vérification a constaté que le PPSS avait établi des modalités pour l'examen et l'approbation des factures du SFTDSS (tiers administrateur) et pour l'affectation subséquente des fonds nécessaires aux comptes de GL pertinents. ***. Pendant la période visée par la vérification, les factures relatives aux demandes de prestations représentaient des coûts moyens d'environ 4,9 M$ par mois (soit 2,5 M$ par facture). Les factures relatives aux frais administratifs représentaient des coûts moyens de 40,6 k$ par mois.

Le PPSS reçoit initialement dans le portail du SFTDSS un rapport de facturation qui présente la ventilation des coûts par catégorie (p. ex. : soins aux patients hospitalisés – demandes transmises par voie électronique et sur papier; massothérapie – demandes transmises par voie électronique et sur papier). Le PPSS compare ces coûts avec ceux qu'indique un autre rapport produit par le système de gestion de l'information dans le portail du SFTDSS. Le PPSS communique ensuite avec le tiers administrateur pour lui signaler toute incohérence ou pour lui confirmer l'exactitude de la facture. ***.

***. Les factures correspondent aux frais convenus au préalable avec le PPSS, et le ***. Le directeur général chargé du PPSS (qui était le directeur général des SNR au cours de la période visée, mais qui est aujourd'hui le directeur général de Santé et Sécurité au travail) certifie les factures conformément à l'article 34, et le PPSS avise ACC de cette autorisation financière.

***. Les factures sont toujours payées dans les délais établis, ***. ***, le PPSS prépare une pièce de journal (PJ) pour attribuer les coûts aux comptes de GL pertinents dans TEAM, en utilisant la ventilation des coûts que le tiers administrateur a fournie et que le PPSS a comparée aux coûts indiqués dans le portail du SFTDSS. La PJ est approuvée par le directeur général des SNR, puis envoyée aux Services consultatifs financiers des RH (GGC) aux fins de traitement.

La vérification a révélé que les données utilisées pour émettre les factures du tiers administrateur et pour en faire le rapprochement viennent de la même source, à savoir le portail du SFTDSS, dans lequel sont traitées toutes les factures de frais de santé transmises au tiers administrateur par des membres réguliers. La GRC est obligée de se fier à ces données, parce qu'elle n'a pas accès à une source de données indépendante pour vérifier les montants facturés par le tiers administrateur. L'exactitude des montants facturés dépend donc entièrement de l'exactitude des demandes de prestations contenues dans le portail du SFTDSS.

L'équipe de vérification s'est penchée sur un échantillon prélevé au hasard comprenant des PJ préparées sur une période de 10 mois et les factures connexes du tiers administrateur. Pour 12 des 18 factures examinées, la certification requise au titre de l'article 34 avait été effectuée, mais ***. Deux factures avaient été approuvées par le directeur général des SNR de l'époque, qui les avait signées au titre de l'article 34 alors que le pouvoir de signer des documents financiers ne lui avait pas été délégué à ce moment-là. La GRC ne veillait pas à ce que les factures liées aux PSMR soient systématiquement approuvées dans les délais prévus au PE.

La nature des RI fait en sorte que la GRC ne peut pas facilement les bloquer en attendant la confirmation de l'autorisation requise au titre de l'article 34. L'engagement de fonds que la GRC utilise pour les transferts à ACC est en place depuis avril 2001. ***.

L'équipe de vérification a également constaté que les intervenants jouissant d'un pouvoir de signature temporaire ne l'activent pas toujours avant de signer un document au titre de l'article 32 ou de l'article 34. Il se peut aussi que l'activation de ce pouvoir temporaire ne soit pas correctement documentée dans TEAM.

Autres failles dans les mesures de contrôle

Prestations de SST pour soigner une BMLT ou préserver l'aptitude au travail

Contrairement aux autres corps policiers et employeurs, dont le personnel est pris en charge par la commission provinciale ou territoriale des accidents du travail en cas de maladie ou de blessure liée à l'exercice des fonctions, la GRC doit essayer de gérer elle-même de façon impartiale les prestations de SST qu'elle offre pour les BMLT, sans cadre directeur ni critères précis. La GRC ne dispose pas de directives suffisantes pour aider le personnel des BDSSST à déterminer ce qui constitue une BMLT et quels traitements sont acceptables ou non pour la soigner. En l'absence de directives, il est difficile d'appliquer une méthode normalisée pour l'autorisation des prestations de SST à défaut d'approuver toutes les demandes. En raison de lenteurs dans le processus de décision de la GRC pour les cas de BMLT, des prestations de SST ont été accordées dans plusieurs dossiers examinés lors de la vérification en attendant que l'admissibilité de la demande soit déterminée. Des décisions sur l'admissibilité ont aussi été rendues sans que les formulaires 3414 (Rapport sur les situations comportant des risques) et Lab1070 (Rapport d'enquête de situation comportant des risques) soient versés au dossier. Les rapports relatifs aux situations comportant des risques sont une importante mesure de contrôle dans le processus de détermination de l'admissibilité aux SST et devraient être utilisés à l'appui de la prise de décisions. Autre fait à souligner : lorsqu'ACC détermine qu'un membre régulier a une BMLT qui le rend admissible à une pension d'invalidité, la GRC doit accepter cette décision et devient responsable des coûts liés aux prestations de SST connexes. La GRC n'a pas accès à l'information ou aux critères qu'ACC utilise pour décider quels troubles de santé constituent une BMLT.

La GRC a aussi la possibilité d'accorder des prestations de SST afin de permettre à un membre régulier de retrouver ou de maintenir son aptitude au travail, mais l'équipe de vérification n'a trouvé aucune ligne directrice établissant les circonstances dans lesquelles cela peut se faire. Il en résulte une zone grise qui permet la saisie de frais de santé non couverts par le régime provincial ou territorial d'assurance-maladie, par le régime de SSC ou par le régime de SST, et l'absence de critères d'évaluation fait qu'il est difficle d'assurer la prise de décisions impartiales selon une méthode normalisée.

Autorisations financières

Au cours de la période visée par la vérification, les soins de santé et les soins dentaires dont le coût dépassait 25 k$ devaient être autorisés par le directeur général des SNR. L'examen des dossiers a permis de relever trois cas où des prestations supérieures à ce montant ***. C'est la preuve que, même si cette mesure de contrôle est prévue dans la politique, ***.

Ordonnances prescrivant des traitements et des dispositifs médicaux

La vérification a révélé que les ordonnances accompagnant les demandes de prestations présentées par des membres réguliers relativement à des traitements ou à des dispositifs médicaux font l'objet d'un suivi limité, y compris quant à leur période de validité. Les ordonnances constituent une mesure de contrôle importante pour vérifier que le membre visé a effectivement besoin d'un traitement ou d'un dispositif médical particulier pour des raisons légitimes. Lorsqu'un fournisseur présente une demande de règlement, il doit attester l'existence de l'ordonnance et est tenu de la conserver en dossier. Le fournisseur doit présenter l'ordonnance en cas de vérification par le tiers administrateur. Lorsqu'un membre régulier demande des prestations de SSC ou de SST, il doit présenter l'ordonnance originale avec sa première demande, puis doit en fournir une copie avec chaque demande connexe présentée par la suite. Dans la pratique cependant, après avoir reçu l'ordonnance originale avec la première demande, le tiers administrateur n'hésite pas à traiter les demandes connexes subséquentes sans demander au membre de fournir une copie de l'ordonnance ou sans vérifier que l'ordonnance originale est encore valide, car son système de gestion de l'information ne permet pas de récupérer ou de visualiser facilement l'ordonnance originale.

L'examen des dossiers a révélé que, pour ce qui est des demandes de prestations de SST, il y a eu des cas où ***, alors que l'ordonnance ne se trouvait ni dans le dossier médical de la GRC, ni dans celui du tiers administrateur. Ce genre de situation soulève pour la GRC le risque d'accorder des prestations non fondées sur un besoin légitime.

Médecins engagés sous contrat par la GRC

Les vérificateurs ont constaté qu'il n'existe aucun mécanisme permettant aux officiers responsables ou aux gestionnaires des BDSSST ***, ce qui augmente le risque de facturation ou de paiement en double. Dans une division, l'officier responsable par intérim du BDSSST ne savait pas ***. L'analyse des frais facturés au tiers administrateur par ce médecin, pour lequel il existe deux comptes de fournisseur différents dans le portail du SFTDSS, a révélé qu'il figurait parmi les fournisseurs qui avaient facturé le plus de frais à la GRC en 2016-2017 (20e rang – factures totalisant 146,5 k$) et en 2017-2018 (41e rang – factures totalisant 108,5 k$). De plus, les factures du médecin étaient traitées dans un délai de 1 à 838 jours après la date du service (délai moyen de 75 jours), ce qui compliquait le repérage de factures en double.

Comme il est possible que des médecins ***, la GRC devrait surveiller *** pour en vérifier le caractère approprié.

Mesures de contrôle mises en place par le tiers administrateur

La vérification a confirmé que le tiers administrateur respectait ses obligations contractuelles quant à la mise en place d'un système de contrôle interne adéquat. Il a établi des mesures de contrôle interne pour assurer le refus des demandes de prestations qui ne sont pas conformes au tableau des avantages de la GRC. Plusieurs fonctions de révision et règles administratives ont été mises en place pour assurer l'exactitude du traitement des demandes. Les demandes refusées sont déclarées à la GRC dans le rapport annuel du tiers administrateur.

Conformément à l'énoncé des travaux visant le SFTDSS, le groupe Vérification – Programmes gouvernementaux du tiers administrateur effectue des vérifications auprès des fournisseurs, examine les demandes de règlement visant des ordonnances et envoie des lettres de vérification aux clients, y compris aux membres réguliers de la GRC. L'envoi de ces lettres se fait de façon aléatoire, et non en fonction d'une analyse de la population de demandeurs de prestations ou d'une évaluation des risques associés à ces derniers. Selon le groupe Vérification – Programmes gouvernementaux, ces lettres n'ont donné lieu à aucun recouvrement. Pour des raisons inconnues du PPSS et du tiers administrateur, le marché visant le SFTDSS n'exige pas que ***. Le groupe Vérification – Programmes gouvernementaux fournit des mises à jour mensuelles sur les vérifications qu'il effectue auprès des fournisseurs, les recouvrements qui en découlent et les dossiers de longue date (en attente de recouvrement).

Parce que le marché visant le SFTDSS ***, il peut survenir des erreurs et des irrégularités qui passent inaperçues. Il y aurait lieu d'envisager de remplacer les lettres de vérification envoyées aux clients par des procédures de vérification à valeur ajoutée, ou de lever l'obligation d'envoyer ces lettres.

Processus pour gérer, signaler et corriger les irrégularités dans le recours aux PSMR

L'équipe de vérification a constaté que le tiers administrateur a mis en place des mécanismes de rapport et des processus pour signaler et corriger les irrégularités dans le recours aux PSMR. Il mise sur l'analyse de données pour relever les prestations à haut risque ou les tendances préoccupantes, ainsi que pour examiner les demandes de prestations liées aux médicaments et désigner les fournisseurs devant faire l'objet d'une vérification. Il a également établi un processus pour le recouvrement des sommes dues.

Le tiers administrateur est responsable des démarches à effectuer auprès des fournisseurs pour recouvrer les sommes dues à la suite d'une vérification ou en cas d'erreur de facturation, de correction ou de rajustement. Si la somme due demeure impayée au bout de trois mois et que le tiers administrateur ne parvient pas à la recouvrer, le dossier est ajouté à la liste des dossiers de longue date et le statut du fournisseur est suspendu. Le dossier est alors acheminé à la GRC afin qu'elle obtienne des directives internes sur le recouvrement de la somme due ou sur sa déclaration à titre de perte.

Le tiers administrateur affiche un taux de succès de plus de 90 % quant au recouvrement des sommes dues par les fournisseurs. Les montants qu'il a recouvrés auprès des fournisseurs des trois ministères utilisateurs du SFTDSS ont atteint 326 k$ en 2016-2017 et 352 k$ en 2017-2018. Aucun processus officiel n'a toutefois été mis en place au sein de la GRC ***. ***, la GRC manque à son devoir d'intendance des ressources et rate une occasion de contrôler les coûts liés aux PSMR. Certains ***. Le traitement de ces dossiers est probablement ralenti du fait que la GRC consulte ses Services juridiques ou son équipe des Finances ou les deux avant de décider de la marche à suivre.

• Dans trois dossiers, le tiers administrateur n'a pas été en mesure de recouvrer les sommes dues parce que ***.
• En date d'août 2019, les sommes dues dans ces dossiers de longue date totalisaient 918 k$.

Comme il a déjà été mentionné, l'équipe de vérification a constaté que le marché visant le SFTDSS ***. Il se penche donc uniquement sur les demandes de règlement présentées par les fournisseurs. La GRC ***, mais elle doit s'occuper de recouvrer les sommes qui leur ont été versées en trop et qui sont dues au tiers administrateur.

La vérification a par ailleurs révélé que la GRC ***. Cela soulève un risque, car ***, ce qui aiderait à relever et à prévenir les dédoublements. Cette lacune dans les mesures de contrôle peut donner lieu à d'autres demandes faites en double, comme dans les deux cas que l'équipe de vérification a relevés pendant son examen des dossiers et qui n'avaient fait l'objet d'aucune mesure corrective au moment de la vérification.

4.0 Conclusion

La vérification a révélé que, dans les mesures de contrôle de la GRC en ce qui touche le traitement des demandes de prestations de SST et la saisie des frais de santé dans TEAM, il existe des failles que l'organisation a le pouvoir de corriger.

L'équipe de vérification a constaté que le tiers administrateur avait traité les demandes de PSMR échantillonnées conformément aux exigences du marché visant le SFTDSS et au tableau des avantages, en fonction de l'information saisie dans les autorisations préalables créées par les BDSSST. De plus, toutes les demandes échantillonnées concernaient des membres réguliers admissibles. Les lacunes constatées dans les processus mis en place par le tiers administrateur découlent du fait que la GRC n'a pas demandé la mise en œuvre de certaines mesures de contrôle.

En plus de la politique énoncée dans le MA, il y a lieu de fournir des consignes détaillées aux intervenants qui jouent un rôle crucial dans le processus de traitement des PSMR (notamment les coordonnateurs des prestations, les infirmiers et les médecins-chefs) afin d'assurer la normalisation des pratiques, le traitement adéquat des demandes et le contrôle des coûts. De telles consignes doivent aussi être établies à l'intention du personnel des Services de santé afin que toutes les dépenses en matière de santé soient correctement saisies dans TEAM.

***, bien qu'il soit possible de le faire. *** contribuerait à empêcher la surfacturation et aiderait la GRC à contenir les coûts liés aux PSMR.

Faute de surveillance adéquate à l'échelle nationale et dans les divisions, les dirigeants des RH et de GGC ne disposent pas de l'information dont ils ont besoin pour exercer une supervision leur permettant de déterminer si les PSMR sont gérées efficacement et si les dépenses approuvées relativement aux soins de santé sont appropriées. Les officiers responsables et les gestionnaires ne sont pas en mesure d'évaluer le caractère approprié des dépenses qu'ils approuvent ni de superviser le travail effectué par les employés de leur service, car ils n'ont pas accès aux mêmes renseignements que leur personnel, mais seulement à des informations limitées.

À l'exception des rapports exigés aux termes du marché visant le SFTDSS, les données sur le rendement ne sont pas suffisamment utilisées pour faciliter la surveillance, la prise de décisions de gestion et l'affectation des ressources. Il s'agit là d'une lacune attribuable à l'absence de régime de surveillance bien défini. Les cadres supérieurs des RH et de GGC devraient déterminer quelles données sur le rendement leur manquent actuellement pour pouvoir assurer une surveillance (telles que la ventilation des demandes saisies sous les codes utilisés pour les SSC, les SST liés à une EPS et les SST visant une BMLT) et comment ils peuvent les recueillir périodiquement et les utiliser.

Des ressources qui pourraient s'avérer fort utiles pour la détermination des risques et des possibilités entourant les PSMR ne sont pas suffisamment utilisées; par exemple, il y aurait lieu de faire une analyse systématique des BMLT et de mieux tirer profit des décisions rendues au terme du processus de détermination de l'admissibilité ainsi que des rapports sur les médicaments. La non-exploitation de ces ressources empêche la GRC de pallier rapidement les nouveaux risques et complique ses efforts de prévention des BMLT. Le fait de miser davantage sur la détermination et la gestion des risques pourrait aussi contribuer à réduire le coût global des PSMR.

Aucun processus officiel n'a été mis en place au sein de la GRC pour ***. En négligeant le recouvrement des sommes dues, la GRC manque à son devoir d'intendance des ressources et rate une occasion de contrôler les coûts liés aux PSMR.

L'absence de mesures de contrôle visant spécifiquement les frais de santé traités dans TEAM représente un risque pour la GRC et a faussé les données sur les coûts de santé associés aux différentes catégories d'employés. La GRC n'a mis en place aucun processus pour effectuer la surveillance, l'examen ou l'assurance de la qualité ***. L'établissement d'un tel processus aiderait à relever, à contrer et à corriger les erreurs et les irrégularités dans le traitement des frais de santé engagés pour des membres réguliers et faciliterait les recouvrements connexes.

Au caractère insuffisant de la formation et des consignes données aux employés des BDSSST se conjuguent le manque de surveillance des demandes de prestations et des frais de santé des membres réguliers ainsi que la faible supervision exercée par les dirigeants de Santé et Sécurité au travail et de GGC, autant de lacunes dont il résulte un risque accru de voir survenir d'autres erreurs, remboursements en double et irrégularités dans le recours aux prestations de santé.

5.0 Recommandations

1. La DPRH devrait faire un suivi à l'égard de toutes les factures en double relevées dans le cadre de la vérification, y compris pour recouvrer les sommes dues, et devrait évaluer le besoin d'analyser de plus près les autres demandes de règlement des fournisseurs chez qui une double facturation a été constatée. La DPRH devrait diriger ces travaux et consulter le DPFA et le sous-commissaire à la PF s'il y a lieu.

2. La DPRH devrait veiller à ce que le chapitre XIV.1. du MA soit mis à jour pour assurer l'application uniforme des exigences de la politique. Des consignes détaillées doivent aussi être données aux intervenants qui jouent un rôle crucial dans le processus de traitement des PSMR, notamment les officiers responsables ou les gestionnaires des BDSSST, les médecins-chefs et les coordonnateurs des prestations, afin d'assurer la normalisation des pratiques, le traitement adéquat des demandes de prestations et le contrôle des coûts.
   1. Établir des critères et des consignes visant les BMLT les plus courantes, les mesures acceptables pour maintenir l'aptitude au travail d'un membre régulier et les traitements appropriés.
   2. Donner des consignes aux coordonnateurs des prestations en ce qui concerne la création d'autorisations dans le portail du SFTDSS et établir des seuils axés sur le risque au-delà desquels un examen obligatoire devra être effectué par un superviseur.
   3. Examiner la structure de gouvernance et définir les exigences des postes d'officier responsable ou de gestionnaire de BDSSST afin de garantir que les titulaires de ces postes sont capables de remplir adéquatement leur mandat. Ce travail doit inclure l'établissement de mécanismes permettant aux officiers responsables ou aux gestionnaires des BDSSST d'avoir accès à des renseignements suffisants pour pouvoir surveiller le travail du personnel des Services de santé, y compris celui des médecins-chefs, et exercer correctement leurs pouvoirs au titre de la LGFP.
   4. Renforcer les mesures de contrôle entourant ***.

3. La DPRH devrait clarifier les exigences relatives au traitement des frais de santé dans TEAM et aux codes financiers utilisés à cette fin. En particulier, les dépenses portées aux comptes de GL liés à la santé des membres réguliers (430, 432, 433, 434, 435 et 1299) doivent être surveillées, et toute dépense inhabituelle doit être examinée de plus près. La DPRH devrait diriger ces travaux et consulter le DPFA s'il y a lieu.

4. La DPRH devrait s'assurer que les RH :
   1. Exploitent les données sur le rendement fournies par le tiers administrateur dans le cadre du marché visant le SFTDSS, y compris les rapports sur les médicaments, les rapports PVAC et les rapports sur les suppressions, afin de gérer les risques et de soutenir la prise de décisions.
   2. Déterminent quelles données sur le rendement leur manquent actuellement pour pouvoir cerner les risques liés aux PSMR et exercer une surveillance, et comment recueillir et utiliser ces données.
   3. Recourent à l'analyse de données et à d'autres techniques de vérification axées sur les risques pour surveiller les demandes de PSMR traitées dans le SFTDSS et les frais de santé de membres réguliers saisis dans TEAM, afin d'assurer la conformité aux politiques, aux procédures et aux pouvoirs prévus dans la LGFP et afin de relever les frais irréguliers ou les paiements en double nécessitant un examen plus approfondi.

5. La DPRH devrait établir un processus officiel pour ***.

6. La DPRH devrait, en collaboration avec le sous-commissaire à la PF, clarifier et définir de façon plus détaillée les rôles et les responsabilités de PSMDI de la PF, du Groupe de la Directive sur le service extérieur et des BDSSST, y compris en matière de surveillance des dépenses, afin de garantir que les ressources affectées à l'APC ne sont pas utilisées pour traiter des demandes de remboursement de frais de santé non liés à une mission.

7. Le DPFA devrait examiner les utilisateurs de TEAM, particulièrement à l'extérieur de GGC, afin de limiter les droits d'accès pour le traitement des factures aux bons employés.

Annexe A – Objectif et critères

Objectif

Déterminer s'il y a en place un cadre de contrôle de gestion efficace et si les frais de santé facturés à la GRC pour des membres réguliers sont appropriés ^{Note de fin de texte 12} .

Critère 1

Une structure de gouvernance existe et garantit que le processus applicable aux PSMR est bien établi et bien compris.

Critère 2

Les dépenses associées aux PSMR sont conformes aux politiques, aux procédures et aux pouvoirs financiers délégués.

Annexe B – Tendances des coûts de santé selon l'exercice ^{Note de fin de texte 13}

Annexe C – Plan d'action de la direction

Date de modification :

2021-02-02