Supervision

The Report identifies opportunities for the RCMP to provide frontline supervisors with additional training and support for critical incidents. The Report finds that there was a need for more effective and timely supervision during the initial stages of the incident. This challenge continued for several hours following the shootings until such time as a command post was established in the early morning hours of June 5, 2014.

Existing courses delivered by the Canadian Police College (CPC) provide RCMP officers and supervisors with scenario-based training and practical learning experiences drawn from recent investigations in order to better respond to critical incidents. For example, a five-day Initial Critical Incident Response course provides officers, who are required to assume initial command of police operations in critical incidents, with the knowledge and skills for effective and efficient supervision in crisis situations. In addition, a ten-day Critical Incident Commanders course provides commander level officers with additional knowledge and skills, such as assessing the nature of the incident and the need for resources, establishing an effective command post and command structure, and demonstrating command presence.

The RCMP recognizes the extraordinary challenges that the officers and their supervisors faced during the Moncton shooting. The Report has identified gaps in critical incident supervision training provided to our supervisors to manage large-scale critical events within communities. The RCMP is committed to addressing these gaps in order to provide the enhanced tools and training required to strengthen supervision and coordination during critical incidents.

Training

The Report identifies some disconnect between current training and how officers respond to incidents that involve certain threats, such as calls involving firearms. Task specific training, such as Immediate Action Rapid Deployment (IARD), was identified as requiring revision to provide further detail on topics such as decision making, planning and communication. The Report also recommends that IARD training include various environmental, asset management, and supervision components to better equip officers to respond to these rapidly unfolding and highly volatile situations.

Further, it is recommended that RCMP firearms training and testing for its members include physical exertion, tactical repositioning and communication components in order to allow for a more realistic training environment similar to responding to critical incidents where members are required to use their firearms.

Several recommendations seek to enhance components of use of force training that the RCMP is already delivering to its members. This includes the expedited rollout of patrol carbine training, additional training on lethal force over-watch, the difference between cover and concealment, and examples of penetrative capabilities of bullets from various firearms.

The RCMP's goal is to provide an environment that supports continuous learning, development and training. Members are required every three years to participate in operational skills maintenance that provides scenario-based training on essential aspects of decision making, communication, tactical repositioning and articulation. In addition, members require annual recertification with their firearms and conducted energy weapons (Tasers®).

Technology/Equipment

The Report includes a number of recommendations relating to equipment and its improved deployment or use. Specifically, the Report recommends: establishing a common operating picture to allow for simultaneous monitoring of an event; expediting the implementation of patrol carbines; conducting an analysis of procurement processes for equipment that impacts officer safety; and providing briefings and demonstrations to all members on the appropriate deployment of hard body armour (HBA).

The Report also identifies three recommendations that have been redacted from the publicly released version as these relate to officer safety and protective equipment. The RCMP commits to addressing these recommendations but will not publicly disclose further specifics.

Technology and equipment are vital to improve the safety of RCMP members. The RCMP is committed to working with its provincial, territorial, and municipal government partners to address the gaps and challenges in the use, deployment, and procurement of technology and equipment to ensure effective policing and to keep communities safe. In addition, the RCMP has established effective relationships with research and development organizations, as well as with academic researchers to find ways to improve the quality of its technology systems and equipment.

Communications

The Report finds that there were challenges with the communications systems, including radio use, interoperability and encryption, which limited effective communications between officers during the incident. The Report also notes opportunities to enhance communication with the public during serious incidents.

The RCMP recognizes the tremendous effort that officers and support personnel made to communicate with one another in order to assess, address, and resolve the evolving threat. While RCMP personnel and other assisting law enforcement agencies managed to use existing communication infrastructure, the event did illustrate the limitations of the communications systems in place and the need to update some equipment and procedures to strengthen communications during critical incidents.

The Report demonstrated the strength of RCMP communication services in conveying up-to-date factual information to the public and to the media. However, the incident also demonstrated the importance of having operational subject matter experts on hand to provide appropriate information to the public regarding the nature of the police response and key messages to ensure community safety during the event. In recognition of these findings and recommendations, the RCMP will update its communications systems and processes to continue to support effective communication among officers, staff and to the public.

Aftercare

The Report finds that the provision of aftercare was well coordinated and responsive to the needs of RCMP employees and families. Recommendations for further improvements include assigning a liaison officer for each of the families and developing a long-term care strategy for families, officers, staff and volunteers involved in critical incidents.

The RCMP understands that the families, officers, staff and volunteers involved in critical incidents need a significant support network to help address the emotions and stress associated with these difficult circumstances. The RCMP is dedicated to providing responsive, sensitive, and comprehensive services to these individuals and will continue to provide support to the families, officers, staff and volunteers involved in the Moncton shooting.

Supervision

Le Rapport relève les possibilités où la GRC pourrait donner aux superviseurs de première ligne une formation et un soutien additionnels concernant les incidents critiques. Le Rapport a constaté la nécessité d'une supervision plus efficace et opportune durant les premiers stades de l'incident. Cette lacune s'est manifestée plusieurs heures après la fusillade jusqu'à l'établissement d'un poste de commandement aux premières heures du 5 juin 2014.

Les cours actuellement offerts par le Collège canadien de police (CCP) fournissent aux membres et aux superviseurs de la GRC une formation par scénarios et des exercices pratiques tirés des enquêtes récentes afin de favoriser une meilleure intervention dans les incidents critiques. Par exemple, le Cours d'intervention initiale en cas d'incident critique, d'une durée de cinq jours, offre aux membres chargés d'assumer le commandement initial des opérations policières dans les incidents critiques les connaissances et les compétences voulues pour exercer une supervision efficace et efficiente. En outre, le cours des chefs d'intervention critique, d'une durée de dix jours, inculque aux membres chargés du commandement des connaissances et des compétences additionnelles, notamment la capacité d'évaluer la nature de l'incident et les besoins en ressources, d'établir un poste et une structure de commandement et d'assumer la prise de contrôle de la situation.

La GRC reconnaît les difficultés extraordinaires qu'ont dû relever les membres et leurs superviseurs lors de la fusillade à Moncton. Le Rapport a mis en lumière des lacunes dans la formation à la supervision en cas d'incidents critiques offerte à nos superviseurs, notamment pour la gestion d'incidents d'envergure dans la collectivité. La GRC est déterminée à combler ces lacunes afin de fournir les outils et la formation voulus pour renforcer les capacités de supervision et de coordination dans les incidents critiques.

Formation

Le Rapport constate un certain décalage entre la formation offerte actuellement et la façon dont les membres interviennent dans des incidents mettant en cause certaines menaces, notamment des armes à feu. La formation axée sur des tâches précises, comme celle au déploiement rapide pour action immédiate (DRAI), doit être revue afin d'aborder plus en détail des sujets comme la prise de décision, la planification et la communication. Le Rapport recommande en outre d'inclure dans la formation au DRAI divers volets sur l'environnement, la gestion des biens et la supervision afin de mieux préparer les membres à intervenir dans les situations explosives et à évolution rapide.

De plus, on recommande d'inclure dans la formation et la qualification au tir des volets sur l'effort physique, le repositionnement tactique et la communication afin de créer un environnement de formation plus réaliste et correspondant au contexte des incidents critiques où les membres doivent utiliser leur arme à feu.

Plusieurs recommandations visent à améliorer des éléments de la formation au recours à la force que la GRC offre déjà à ses membres; il s'agit notamment d'accélérer la mise en œuvre de la formation à la carabine de patrouille, d'offrir une formation additionnelle sur la position dominante armée, de préciser la différence entre couverture et dissimulation, et de donner des exemples des capacités pénétrantes des balles de diverses armes à feu.

La GRC a pour objectif d'aménager un environnement qui favorise l'apprentissage continu, la formation et le perfectionnement. Tous les trois ans, les membres sont tenus de participer au maintien des compétences opérationnelles, qui comporte une formation par scénarios sur les aspects essentiels de la prise de décision, de la communication, du repositionnement et de la formulation tactiques. En outre, les membres doivent subir une requalification annuelle aux armes à feu et aux armes à impulsions (Tasers®).

Technologie et équipement

Le Rapport fait des recommandations sur l'équipement et la meilleure façon de le déployer et de l'utiliser. En particulier, le Rapport recommande : d'établir un mode opératoire commun afin de permettre la surveillance simultanée d'un événement; d'accélérer l'adoption des carabines de patrouille; d'effectuer l'analyse des processus d'acquisition de l'équipement ayant une incidence sur la sécurité des membres; et d'offrir à l'ensemble des membres des séances d'information et de démonstration sur le déploiement du gilet pare-balles rigide (GPBR).

Le Rapport fait en outre trois recommandations qui ont été supprimées de la version grand public, car elles concernent la sécurité et l'équipement de protection des policiers. La GRC s'engage à faire suite à ces recommandations, mais ne divulguera pas plus de détails au public.

La technologie et l'équipement jouent un rôle essentiel dans la sécurité des membres de la GRC. La GRC s'engage à collaborer étroitement avec ses partenaires des gouvernements provinciaux et territoriaux ainsi que des administrations municipales pour combler les lacunes et surmonter les difficultés entourant l'acquisition, le déploiement et l'utilisation des moyens technologiques et de l'équipement afin d'assurer des services de police efficaces et la sécurité des collectivités. De plus, la GRC a établi des relations dynamiques avec des organismes de recherche et de développement ainsi qu'avec des chercheurs universitaires pour trouver des façons d'améliorer la qualité de ses systèmes technologiques et de son équipement.

Communications

Le Rapport constate les difficultés présentées par les systèmes de communications, notamment l'exploitation, l'interopérabilité et le chiffrement des communications radio, qui ont limité l'efficacité des communications entre les membres durant l'incident. Il relève aussi des possibilités d'améliorer les communications avec le public durant les incidents critiques.

La GRC reconnaît les efforts remarquables déployés par les membres et le personnel de soutien pour communiquer entre eux en vue d'évaluer, d'aborder et de résoudre la menace en évolution. Si les effectifs de la GRC et ceux d'autres services de police mobilisés ont effectivement utilisé l'infrastructure de communication existante, l'incident a mis en lumière les limites des systèmes de communication en place et la nécessité d'actualiser certains équipements et certaines modalités afin de renforcer les communications durant les incidents critiques.

Le Rapport a aussi révélé la capacité remarquable des services de communication de la GRC à relayer des informations factuelles à jour au public et aux médias. Par contre, l'incident a aussi mis en relief l'importance d'avoir des experts en matière opérationnelle sur place pour diffuser des informations pertinentes au grand public concernant la nature de l'intervention policière et des messages clés pour assurer la sécurité de la communauté durant ce type d'événement. À la lumière de ces constatations et recommandations, la GRC entend mettre à niveau ses systèmes et ses modalités de communications afin de continuer à soutenir avec efficacité les communications entre ses membres, son personnel et le public.

Assistance post traumatique

Le Rapport constate que l'assistance post-traumatique offerte était bien coordonnée et adaptée aux besoins des employés de la GRC et de leur famille. Parmi les recommandations faites à cet égard, le Rapport suggère l'affectation d'un agent de liaison à chaque famille et l'élaboration d'une stratégie d'assistance à long terme à l'endroit des familles, des membres, des employés et des bénévoles mobilisés dans les incidents critiques.

La GRC est consciente que les familles, les membres, les employés et les bénévoles touchés par les incidents critiques ont besoin d'un important réseau de soutien qui les aide à gérer les émotions et le stress provoqués par ces situations éprouvantes. La GRC s'engage à fournir des services étendus, attentifs et adaptés à ces personnes et à continuer d'offrir un soutien aux familles, aux membres, aux employés et aux bénévoles touchés par le drame de la fusillade à Moncton.

Initial Response to the 911 Call

At 19:18 the Operational Communication Centre (OCC) in Moncton received a 911 call reporting a subject of concern (SOC): a male wearing camouflaged clothing walking down the middle of the road towards the woods on Pioneer Avenue, carrying two long guns and bullets. He proceeded into the woods at the western end of Pioneer. The first caller stated she did not see his face but he appeared to have something on his mind; he appeared to be on a mission. Another caller stated that the SOC's expression made her believe he was a threat.

This call was dispatched at 19:20 to Cst. Jay Doiron, with Cst. Mathieu Daigle and Cst. Shelly Mitchell as backup. Cst. Eric Dubois responded as backup as well. As the call was being dispatched Cst. Rob Nickerson, Cst. Fabrice Gevaudan, Cst. Andrew Johnstone, Cst. Eric White and the acting Sgt., Cpl. Jacques Cloutier, were finishing a briefing at the Codiac detachment. Codiac members have subsequently told the Review that a call of a suspicious male with a firearm was common in Moncton. In this case, however, there were multiple calls about this individual, including descriptions of the suspect's demeanour. Cst. Nickerson, Cst. Gevaudan, Cst. Johnstone and Cst. White all responded to assist in setting up a perimeter (Nickerson was initially asked to patrol the area). Cpl. Peter MacLean and Cst. Michel Martel partnered up and also responded, with Cst. Martel signing out a shotgun before departing. Cst. Dave Verret ***** when he heard numerous members being dispatched to this call. He went back on the road and took up a perimeter position as directed by the OCC.

The Perimeter Set-up

Cst. Doiron went to Pioneer Avenue in search of more information about the SOC and spoke to a complainant who was outside and still on the 911 call. He obtained additional information on the suspect's direction of travel and demeanour. He parked at the west end of Pioneer (a dead end) where the suspect was last seen and, with his pistol drawn, walked through the wooded area to a relatively narrow clearing. This clearing consisted of a dirt path that extends from the barricaded end of Mailhot Avenue. The SOC appeared to have taken a path into the wooded area on the western side of the clearing. After following for a few metres, Doiron reassessed the risk, returned to the clearing and took cover behind a telephone pole. That section of woods is very dense with poor visibility, so much so that a camouflaged person 20m away could easily hide from view. Doiron held his position and requested a perimeter be established on the residential streets around the woods and that additional back up and Police Dog Services (PDS) be dispatched.

Cst. Eric Dubois attended Pioneer Avenue as back up for Cst. Doiron. Cst. Daigle was dispatched to the Rennick Road/Shannon Drive area which is where the SOC would appear if he maintained course. Daigle exited his vehicle and positioned himself at a fence behind an apartment building at 185 Rennick Road. Other officers were responding to the call and approaching from this direction as well. Cst. Mitchell had originally gone to Lonsdale Drive, but then made her way to the Shannon/Rennick area, as did Cst. Gevaudan. Cst. Nickerson was still patrolling the area at this time. Cpl. James MacPherson was working in plain clothes on a major crimes investigation and heard this situation developing on the radio. Knowing the area well, he informed members that the wooded area off Bromfield Court comes out on Willshire Way.

Cst. Johnstone drove to the end of Mailhot where he could see Cst. Doiron. Doiron requested an ETA for PDS and was subsequently informed by Cpl. Cloutier, by phone, that PDS would be delayed. Johnstone teamed up with Doiron.

Cpl. MacLean directed the OCC to have someone speak to the witness to get the best possible description in an effort to try to identify the suspect. Cst. Dubois took on this task and repositioned to the end of Pioneer. Cst. Dave Verret was directed by the OCC to position on Lonsdale Drive to the north of the wooded area. Cpl. MacLean and Cst. Martel were approaching the area in the same vehicle. Cst. Eric White was en route. As numerous members approached with sirens on, the SOC would have known that police were closing in.

Establishing Contact with the Subject of Concern

Cst. Daigle heard cracking coming from the woods and observed the SOC, carrying something, come out of the woods on the north side of Bromfield Court and quickly cross to the woods on the south side of the Court. Daigle later stated the suspect was walking in a stealthy manner, as though he was hunting (stopping, listening, etc.).

Cst. Daigle broadcast that he saw the suspect walking near a new housing development and he appeared to be carrying something (Daigle did not know the street name but the OCC confirms it is Bromfield Court). He then stated on air that he saw the suspect cross the street and enter a wooded area walking in the direction of Ryan Street. This is the wooded area which borders the backyards of residences on Bromfield, Mailhot, Bellerose Court and Willshire Way. At this point, Cst. Daigle attempted to close the distance with the suspect while maintaining visual contact. It did not appear that the SOC had seen Cst. Daigle.

After speaking with witnesses on Pioneer Avenue, Cst. Eric Dubois broadcast a confirmation of the SOC's description: "male, late 20s, camouflaged all over, a brown headband, shoulder long brown hair, he has a bow on his back, maybe two rifles, a knife on one leg, and he was really bizarre to everyone, walking straight, possibly under the influence of something." Some radio static was heard as the SOC's demeanor was being described and this made it difficult to understand what was being said.

After Cst. Daigle broadcast his latest sighting of the suspect, members began to adjust the perimeter accordingly. It is important to remember that this incident occurred early on a warm, sunny Wednesday evening and that, after a string of rainy days, many residents were outside taking advantage of the pleasant weather. Cst. Gevaudan, Cst. Mitchell and Cst. Nickerson parked their vehicles in the vicinity of the apartment building at 185 Rennick Road and proceeded on foot to Bromfield to back up Cst. Daigle. They spoke briefly with him near where the suspect had last entered the woods. After observing children playing in the backyards on Willshire, Csts. Nickerson and Mitchell went to direct them to go into their homes. Residents located in their backyard about 45m south of the SOC could hear police shouting for people to get in their homes.

Csts. Daigle and Gevaudan continued along the treeline of the wooded area on the south side of Bromfield toward Mailhot, trying to see the suspect. They made their way into the woods beside 15 Bromfield just to the south of the home. At this point, Cst. Nickerson was returning from Willshire through the woods and was the next closest member to Daigle and Gevaudan. They can be heard on the radio communicating each other's relative positions as they closed in on the SOC.

At about the same time, Cst. White, Cst. Martel (armed with a shotgun) and Cpl. MacLean were approaching Willshire Way (by car). Cst. Mitchell was also making her way back from the direction of Willshire Way. Cst. Doiron, whose vehicle was still on Pioneer, got in with Cst. Johnstone and they drove to Bromfield, parking in the driveway across the street from 15 Bromfield. In total, there were eight members in or approaching the small wooded area. The members were now within 100m of the SOC, attempting to regain visual contact and awaiting the arrival of Police Dog Services. They repeatedly asked about details on the dog handler's arrival. It is during this approach that they were informed by Cpl. Cloutier that "it is going to be a few minutes" before the dog handler, Cst. Ross is mobile.

Contact with Subject of Concern & Shooting of Constable Fabrice Gevaudan

Cst. Daigle saw the SOC in the woods behind 15 Bromfield and radioed that the SOC was walking away from him. This meant that the SOC was about to leave the woods and enter a backyard. PHOTO

Cst. Gevaudan and Daigle conferred briefly, after which Cst. Gevaudan moved around the back of 15 Bromfield to within 30m of the SOC while Daigle moved around the front of the house towards its far side, based on eyewitnesses and physical evidence. Cst. Gevaudan had his pistol drawn and was pointing in the vicinity of the SOC. Cst. Gevaudan was partially concealed from the SOC by trees, but these trees afforded minimal cover. Cpl. MacLean and Cst. Martel, travelling in the same vehicle, broadcast their arrival at Willshire Way just as Cst. Gevaudan directs members to, "clear the air."

In his statement the SOC said he heard someone yell "hey!" He turned, saw a police officer and fired three quick shots; his bullets struck small trees about 5m in front of Gevaudan, before striking the residence behind Gevaudan. The SOC did not appear to notice any police officer but Gevaudan. At this point Cst. Daigle was just reaching the north corner of the house

After the first shots were fired, Cst. Gevaudan ran northeast. Gevaudan radioed, "he's shooting at me, he's shooting at me". The gunman fired two more shots: one had an unimpeded trajectory and the other skimmed along the side of a birch tree. Both bullets hit Cst. Gevaudan in the side of the torso from a distance of about 30m and produced wounds which were almost instantly fatal. Cst. Nickerson who had just joined Daigle at the house saw Cst. Gevaudan run behind the back of 19 Bromfield and drop from sight after the last shot but could not see the shooter. The time was 19:47.

Suspect Evades Containment & Shoots Constable Dave Ross

Once the first, very loud shots were fired, everyone's focus was on tactically repositioning, most did so around the front and side of 15 Bromfield. It wasn't clear that Cst. Gevaudan had been shot. From the road a member caught a glimpse of the gunman fleeing the scene of the shooting, passing through backyards on Mailhot. The gunman emerged just southeast of McCoy Street.

To get a better sense of the neighbourhood and the relative locations of houses, several features are noteworthy. Most of the houses do not have fences so it is easy to cross yards quickly. There are trees, landscaping features and sheds in many backyards, so while there is a sense of openness, many sightlines are interrupted. Some of the key sightlines referenced in this report no longer exist as some fences have since been built and vegetation has grown. The street numbering in much of this area increases by increments of six (e.g. 166 Mailhot is next door to 172 Mailhot) but on Bromfield 15 is next door to 19.

At this time, Cst. Dave Ross was rapidly approaching 15 Bromfield *****. His situational awareness may have been limited to his brief telephone conversation with Cpl. Cloutier and the OCC before any shots had been fired. He may have heard the broadcast, "shots fired" and "he is shooting at me," However, he would not have known a member had actually been shot. He turned his vehicle right off McCoy onto Mailhot toward Bromfield. Cst. Johnstone, who had moved to the corner of Mailhot and Bromfield, directed Ross to turn around. Cst. Ross completed a U-turn and stated over the air, "got a visual, will be on takedown in a second." At this point, the suspect was calmly walking away (southeast) down Mailhot moving his rifle from one hand to the other. Ross accelerated quickly towards the gunman who was at this point across the street from two civilians in a vehicle that had come to a stop. The gunman turned around to face Ross' oncoming police vehicle.

Cst. Ross turned on his lights and drew his pistol as he rapidly closed in on the gunman. Ross fired two rounds through the windshield towards the shooter. There is a photo widely circulated in the media showing a very close grouping of three rounds in the police vehicle windshield. Two of those rounds were from Cst. Dave Ross's handgun, and only one round was from the weapon of the gunman.

It is possible that Ross was trying to hit the shooter with his vehicle (the throttle control sensor and fuel line in the police car were hit with one of the first rifle shots, causing a loss of propulsion). Six rounds were fired at Ross, beginning while his vehicle was approaching and continuing as the vehicle rolled a short distance past the shooter. Cst. Ross was struck by bullets to the thumb of his gun hand, his head and his left shoulder area. The head wound killed him instantly. The time was 19:49:51.

Between the time of the first shots at Cst. Gevaudan and the shooting of Cst. Ross, members took cover at the front of 15 Bromfield. Members moved through the front yard in the direction of Mailhot while others took up positions at the northeastern corner of the house, beside a small basketball court on the property. Cst. Daigle can be heard attempting to communicate with Cst. Gevaudan by radio. Members had yet to see Cst. Gevaudan's body before Cst. Ross was under fire. The time between the murders of Cst. Gevaudan and Cst. Ross was just two minutes.

Cpl. MacLean walked across the basketball court until he saw Cst. Gevaudan lying face down behind the backyard of 19 Bromfield. He went to Gevaudan, rolled him over and saw two visible gunshot wounds. He removed Gevaudan's vest, applied pressure to the wounds and checked for vital signs; believing that he detected a faint pulse but no breathing. He was joined by Cst. Nickerson, who quickly recognized the need to take cover. Cst. Daigle arrived and the three moved Gevaudan to a shallow gully beside a wooden fence for some cover. Cst. Johnstone arrived and Cpl. MacLean instructed the members to do what they could for Gevaudan before he took Gevaudan's radio and left to pursue the gunman. The members took Gevaudan to the front of 19 Bromfield and into the garage.

Cst. White recalled approaching the intersection of Bromfield and Mailhot and observing Cst. Ross do the U-turn on Mailhot. He heard Cst. Ross's PDS vehicle racing down Mailhot and then heard shots just as he was about to round the corner of the home at Bromfield and Mailhot. He saw the PDS vehicle stopped in front of 166 Mailhot, 240m from his location. White ran towards the PDS vehicle, going from house to house for cover. He approached the driver's side window and noted that it was fractured but not broken out. Ross was slumped over, unresponsive, in the driver's seat with visible injuries to his neck and face. Wanting to better assess the condition of Ross, White smashed the window with his hand to unlock the vehicle. He scanned and saw the gunman step onto the street about 100m to the southeast on Mailhot beginning to take aim at him. White sought cover behind Ross' vehicle and observed the gunman go between 143 and 149 Mailhot. This property line leads to a wooded area beside the Hildegard Fire Station. White advised over the radio where he had seen the gunman. He then returned to retrieve Ross and dragged him to a fenced area in the yard beside 166 Mailhot. He quickly realized that Cst. Ross was dead. In response to Cloutier's asking who was injured, White responded with, "Ross is down, Ross is down." White was joined at this location by Cpl. MacLean and Csts. Mitchell, Martel, and Doiron.

At about this point Cpl. MacLean broadcasts, "get ERT…call ERT, we need everything we've got!"

Shootings on Hildegard

Cst. Martine Benoit and Cst. Nick Gilfillan were in the office after a dayshift and were monitoring the call of a suspicious male on the radio. When it was reported that shots had been fired, Cpl. Cloutier came out of his office and said he needed everyone on the road. Cst. Benoit deployed immediately and Cst. Gilfillan, who had already changed into civilian clothes, went to change back into his uniform before responding. At approximately the same time, Major Crimes Unit members Cpl. MacPherson, Cpl. Jean Belliveau, Cpl. Michel Dupuis and Cst. Doug Larche, who were working in plain clothes on an unrelated investigation, returned to the detachment to obtain shotguns to respond as backup.

Cst. Benoit drove to the area with lights and sirens activated and turned onto Hildegard Drive just as the OCC reported the suspect was at Hildegard and Mailhot. Of note, the OCC had taken a call from a witness who had actually been following the gunman on Hildegard. The witness first observed the gunman laying in the grass near the Hildegard Fire Station aiming his rifle northeast up Hildegard in the direction of Mountain Road. The caller then observed the gunman get up and walk southwest on Hildegard toward the intersection at Mailhot. The gunman went into a slow jog at one point, crossed Mailhot with the civilian following at a distance, and entered the treeline at the bend in Hildegard just west of Mailhot. This call lasted almost three minutes and the information as to where the gunman entered into the woods was dispatched to members. The OCC operator informed the witness that a police car should be approaching his location. The caller stated he could see the police vehicle and the call with the OCC ended. The time was 19:54 hours.

Cst. Benoit was flagged down by several civilians at Hildegard and Mailhot and they pointed to where the gunman entered the woods. She parked her vehicle at the intersection and started opening her door but did not exit the vehicle. She was assessing the situation when she began to take fire. She ducked down to use the engine block as cover and tried to reverse her vehicle, but it wouldn't move as it had been disabled by the gunfire. Cst. Benoit radioed that she was being shot at and the shots were coming from in front of her vehicle. Cst. Benoit was never able to see the shooter. Witnesses later stated the police officer couldn't see the shooter because he was ducking down and would only pop his head up every few seconds, from a deeply shaded and wooded ditch. Cst. Benoit also advised over the radio that her car was disabled. On several occasions, Cst. Benoit asked via radio if it was safe to get out of her car and requested assistance.

Cst. Eric Dubois, who left Bromfield Court to retrieve his vehicle from Pioneer Avenue, was now stationed at Hildegard and Mountain to block traffic. On hearing Cst. Benoit's request for assistance, he drove to her location and positioned his vehicle next to Cst. Benoit's where he felt it would provide additional cover from the shooter. He told Cst. Benoit to reposition behind his vehicle. The gunman fired several more shots at them and Cst. Dubois was injured while trying to spot the shooter's position. Cst. Dubois ran to the fire station after observing the gunman cross Hildegard. Cst. Benoit, not knowing the gunman had left, decided to remain behind cover and called for someone to get her. Cst. Nick Gilfillan, who had just arrived at the fire station, drove to her location. She got into his car and they returned to the fire station.

Both Cst. Benoit and Cst. Dubois mention lulls in the shooting. A media photographer took several photos of Benoit and Dubois behind Dubois' vehicle (see below), with civilian traffic in the background. He was unknowingly taking these photos from a location on Hildegard just northeast of and across the street from the shooter.

Cst. Goguen was working in the Southeast District, which borders on the Codiac detachment area. Southeast District uses a different radio frequency and is dispatched through the OCC at "J" Division Headquarters in Fredericton. Members are able to use ***** which allows them to hear radio broadcasts from other channels but these are overridden by any simultaneous broadcasts on their own channel. Cst. Goguen learned about the situation unfolding in Codiac *****.

She subsequently phoned her supervisor, Cst. Donnie Robertson and while speaking to Cst. Robertson, he turned on his radio ***** and heard Cst. Benoit on the radio saying she was under fire. Cst. Goguen then heard Sgt. Andre Pepin requesting backup be provided by Southeast cars close to Hildegard. Cst. Goguen replied she was close and was instructed to go to the Hildegard Fire Station. She encountered several civilian vehicles doing U-turns on Hildegard and then heard gunshots nearby. Cst. Goguen was turning her car around when she heard more shots and the front passenger window was shot out of her vehicle and two rounds hit the passenger door above the door handle. As she drove away, another shot broke her driver's window. Six bullets struck Cst. Goguen's car with at least four of them coming extremely close to or striking her. After the last round was fired at Cst. Goguen, the shot was fired that wounded Cst. Dubois.

The Complexity of the Situation – Multiple Events Unfolding

As Cst. Goguen was operating on a different channel and the OCC in Codiac was not aware she was attending the scene, there was confusion as to how many members were shot, the location of the shootings, where the suspect was and where ambulances were needed. There were two erroneous reports broadcast about shots fired on Lonsdale and the gunman being at the 'corner of Lonsdale and Mailhot' (this is not an actual civic location) as well as a report of him being on Foxwood Drive moving towards Ryan when he had in fact already crossed Hildegard and was heading towards Mailhot. Cst. Goguen had eventually driven to Penrose Street after being assisted by Cst. Robertson. He and Cst. Ugo Desjardins, also from Southeast District, provided protection for her and requested an ambulance. At this time, the members tending to Cst. Gevaudan were waiting for an ambulance at 15 Bromfield.

There was also confusion as to the condition of Cst. Ross, and thus it was believed an ambulance was needed at 166 Mailhot. In addition, Cst. Dubois had requested an ambulance at the fire station and now Goguen's colleagues were requesting an ambulance at Penrose. As per their policy, no ambulance can enter the area of an active shooting. Goguen was eventually transported to the hospital by her colleagues who realized the ambulance was not coming. Cst. Dubois was transported to hospital by Cst. Mitchell in a car she had commandeered from a civilian.

Hildegard Fire Station

The fire station parking lot became a staging area for police just out of the line of fire on Hildegard. Cpl. Lisa Whittington had just started her shift as the night shift supervisor at 19:00, responding from the office after Cpl. Cloutier requested she assist Cpl. MacLean in supervising at the scene. Also at the fire station were Csts. Doiron, Gilfillan, Martel, Benoit, Verret and Johnstone. After transporting Cst. Goguen to the hospital, Csts. Robertson and Desjardins also returned to the fire station. Civilian traffic, both on foot and in vehicles, in the area of the shooting was steady throughout the incident. Due to the fact that the gunman had ample opportunity to shoot multiple civilians, members began to make the assumption that the gunman was targeting only police officers. Due to this, members took cover at the fire hall.

Video footage of the fire station scene during this time captures the sound of gunfire from the shootout between Cst. Larche and the gunman. It is broadcast that a civilian is down on Isington (this in fact was Cst. Larche who was not in uniform). Constables Doiron, Gilfillan, Martel and Verret determined that this was a "game-changer" and began moving toward Isington. Gilfillan put on his HBA and instructs other members to do the same. They begin moving as a team down Mailhot toward Isington.

Shooting of Constable Doug Larche

Cst. Doug Larche, one of the plain clothes MCU members who returned to the detachment to retrieve a shotgun before attending the scene, pulled up to the stop sign at Isington at the corner of Mailhot facing west. He radioed to the OCC that he was going to be out on foot at Isington and Mailhot and got out with a shotgun. Cst. Larche did not mention seeing the gunman. The gunman was seen (by a civilian) walking down Mailhot toward Larche's position and, upon seeing Larche, he stepped into the trees beside 71 Isington (the house on the corner of Isington and Mailhot). When he recognized Larche was a police officer because he was wearing soft body armour (SBA), he fired four rounds at him from the concealed position within the trees at the west side of the house. Larche was wounded by rifle rounds passing through his vehicle and dropped to the ground. The gunman went behind 71 Isington and came out on the opposite side of the house. Larche somehow found the strength to get back up and fire his weapon but was ultimately killed by a shot to the head from gunfire from the east side of 71 Isington. It is known that Larche fired a total of seven shots from his service pistol during this 70 second exchange of gunfire. The time was 20:07.

Cst. White heard a call that there was an officer down at 16 Mailhot Avenue. He was already heading in that direction so he kept going on foot from backyard to backyard. He came around a house and saw Cst. Larche's shot-up vehicle and several civilians standing around the scene. One of the civilians pointed down Isington Street and said the gunman had been standing there five minutes ago but had run behind the houses. Cst. White and a civilian moved Cst. Larche's body inside 71 Isington. Cst. White called in his location as well as the status of Cst. Larche. When civilians began to gather around Larche's vehicle again, White went outside and retrieved Larche's pistol, shotgun and radio from the ground.

The period of time between the shooting of Csts. Fabrice Gevaudan, Dave Ross and Doug Larche was a total of twenty minutes.

The gunman was observed after the final shooting fleeing into the woods behind Isington Avenue, and crossing into the woods south of Ryan Street. This was the last time the shooter was seen for the next several hours. After the gunman entered the woods, members held their positions and did not pursue the suspect further.

Post Shooting Manhunt

The description of this portion of the manhunt phase of the incident will be less detailed than the account of the shootings. The following provides a broad sense of who was in charge at key points during the manhunt, how command structures were established, what actions were taken as resources were mobilized and the arrest of the suspect.

Initially, Cpl. Jacques Cloutier, the acting Sgt. was in command from his office at Codiac detachment, which became the centre of operations. While Cloutier was extremely busy calling-in and deploying resources for containment, members at the scenes were largely left to manage on their own. Within half an hour of the first shots, commissioned officers and senior NCOs began to gather at the Codiac detachment. The command structure became less clear to some staff with the arrival of the Codiac Operations Officer, Insp. David Vautour at 20:20. Both continued managing different aspects of the incident from the same office. Insp. Vautour became the Incident Commander at that point, a scribe was appointed and staff were given specific tasks. First responders on the ground were not made aware of the command structure. Both Cloutier and Vautour were extremely busy and the situation in Codiac detachment was hectic. Information was coming in by telephone, radio, CIIDS, direct reports from members in person, and media reports. *****. Supt. Tom Critchlow, a Critical Incident Commander (CIC) arrived at Codiac detachment, *****. He assisted Insp. Vautour and Cpl. Cloutier, *****

No broadcast was made by a commander regarding the specific threat presented to members although members were becoming aware through word of mouth. Some on scene members did not know the full extent of casualties until many hours later. The last known location of the suspect near Ryan Street and Wheeler Boulevard, was attended by many members who were on foot or sitting in marked police vehicles.

Without knowledge of the location of the suspect, they were later determined to have been in a very vulnerable position.

The first two "J" Division Emergency Response Team (ERT) members to arrive on scene linked up with a Police Dog Service member who believed his dog had identified a starting point from which to track the suspect into the wooded area between Ryan Street and Highway 15. When two more ERT members arrived, the PDS member began tracking into the woods with the four ERT members in support. When the team leader, who was still driving to Moncton, was informed of this pursuit he ordered them to stop as it was nearly dark and the risk of ambush was too high.

At this time, which was still within an hour of the last shots being fired, police from other districts and detachments, municipal agencies and "H" Division members poured into Moncton in response to Codiac's requests for resources. No mechanism to track and coordinate these resources was in place and members began arriving in the Moncton area without direction on where to go or what to do. *****.

Throughout the evening, members were responding to unconfirmed sightings of the gunman that were broadcast via radio without sufficient information and tactical awareness. In addition they did not maintain set positions within the semi-established and loosely held perimeter. Many members took positions and responded to broadcasted information without informing anyone in charge or seeking clarity on who was in charge. The OCC and others were assigning members to general perimeter locations, however, members were not told to report their positions. No one at the Codiac detachment was keeping track of these locations, members' identities, additional weaponry on site or the duration of the shifts members were working. Members who were interviewed by the Review Team described this period of time as chaotic and disorganized.

Shortly after 21:15, pictures of the gunman walking away from the scene of the shootings on Hildegard appeared in news reports and social media. The photo-journalist who had witnessed the shooting of Cst. Goguen took the pictures with a telephoto lens shortly after that shooting. Family and friends of the gunman quickly called 911 and identified him as Justin Bourque, a 24 year-old Moncton resident who lived at 13 Pioneer Avenue. *****.

The Moncton Coliseum (a building with large parking lots about two kilometers from the scene) was initially identified by staff at Codiac detachment as a command post location and arriving members were directed there. Inspector Kevin Leahy, the first accredited Critical Incident Commander (CIC) assigned to the incident decided this was a poor location and it was subsequently moved to the Moncton Garrison Canadian Forces Base Gagetown – Detachment Moncton, formerly known as CFB Moncton. Ultimately, this critical incident command post was not operational until approximately 03:00 on June 5.

During the manhunt there was a wide range of concurrent tactical and investigative police activities taking place in what was presumed to be close proximity to a heavily armed police killer. Without knowing Bourque's location it was impossible to have a definitive perimeter and effective containment, thus all policing activities were extremely high- risk. The incident commanders, as well as all deployed responders, were faced with the fact that Bourque had significant tactical advantage, including the ability to fire upon police or anyone else, should he so choose.

In addition to actively searching for Bourque, there were multiple crime scenes to examine as part of the ongoing criminal investigation into the murders and attempted murders. As these scenes were all near the last known location of the gunman, protective perimeters were set up around the investigative personnel at these sites.

Additionally, there was the massive logistical challenge of effectively equipping and deploying hundreds of RCMP members and police officers from different agencies arriving from across Atlantic and Central Canada so that they were operationally ready.

Of the hundreds of police officers arriving in Moncton, there were eventually one hundred Tactical Team members on scene. Three of the four RCMP Atlantic Region Emergency Response Teams, as well as those from "C" and National Divisions, were deployed. The municipal police forces of Bathurst, Miramichi, Fredericton and Saint John also contributed their tactical teams. Providing direct support to these teams were six scribes, four radio technicians, 14 Emergency Medical Response Team (EMRT) members, 11 PDS teams, and EDU & Special "I" personnel. Five RCMP Tactical Armoured Vehicles (TAVs) and aircraft from both RCMP Air Services (including chartered commercial carriers) and Transport Canada provided tactical and logistical support.

From the time Bourque fled into the woods, he was always close to large numbers of officers. Over that 29 hour span, members, including ERT, responded to many reported sightings of the suspect all within a couple kilometers of the last crime scene. Only two of the reported sightings appeared to be accurate. By the time ERT responded to the first apparently legitimate report at Isington, shortly after midnight on June 5, Bourque had once again disappeared. The second verified sighting off Mecca Drive resulted in his arrest.

The Arrest

Late in the evening on June 5, a call was received from the eastern end of Mecca Drive where a resident reported seeing a man crouched outside below the kitchen window, wearing a camouflage jacket and brown pants. The man ran into the wooded area behind the house. ERT members aboard TAV's attended the area and aircraft were deployed *****.

*****.

*****.

*****. He issued an order of, "come out with your hands up!" The suspect replied, "I give up, don't shoot!" He left his firearms behind and came out of his hiding place with his hands up. Members quickly confirmed that they had arrested Justin Bourque.

In the mandate letter to the Reviewing Officer, the Commissioner outlined 13 areas to be examined. Each of the areas will be dealt with separately with the exception of number one, Tactics and Response to the initial call and number two, Decision Making and Risk Assessment to the initial call. These will be combined as one section due to the interrelated nature.

Within the report it was necessary to repeat information because of the interrelated nature of the 13 sections. Many of the Sections do not exist in isolation; as such there is overlap and repetition between certain sections.

The Incident Management Intervention Model (IMIM)

The IMIM is a visual aid and guideline which is designed to assist an officer in articulating the decision-making process involved in his/her selection of a particular intervention option. The IMIM is neither policy nor law, nor should it be used on its own to justify any actions on the part of the officer. It is important to understand that it is not a step-by-step approach in the development of an articulation of what the officer did. The intervention option chosen by an officer is based on several variables, which are explained below.

The IMIM is designed around 6 basic principles:

1. The primary duty of an officer is to preserve and protect life;

2. The primary objective of any intervention is public safety;

3. Police safety is essential to public safety;

4. The IMIM is consistent with law and policy, in no way does it augment or replace it;

5. The IMIM is consistently intertwined with a risk assessment

6. The risk assessment is continuous and evolves throughout an intervention/situation.

The terminology referring to "least intervention", "least amount of force" or "intervention causing the least harm" has been removed from the Criminal Code as the Courts recognized it to be an unrealistic expectation that could put the safety of the officers in jeopardy. This terminology was replaced by "necessary" and/or "reasonable" amount of force to control the subject/situation.

There is no step-by-step process to assessing the risk as this is done continuously throughout an intervention. The risk assessment will be influenced by the type of event (planned events vs unfolding events vs spontaneous events). The risk assessment formed is based on the four following categories depicted on the IMIM model.

1. Situational Factors: The situational factors may change throughout an incident and directly impact the officer's risk assessment and include:

   • Environment: weather if outdoor, lighting conditions, location, the availability of cover or concealment, the presence of bio-hazard, etc.

   • Number of subjects (vs number of officers);

   • Perceived Abilities of the Subject: diminished by a form of intoxication, increased by a form of intoxication, size/strength/athletic skills, emotional state;

   • Time and Distance: presence or not of escape routes (both for officer and the subject); does the situation allow officer to create a reactionary gap (increase time/distance);

   • Threat Cues: verbal and/or non-verbal;

   • Knowledge of Subject (including, but not limited to personal previous experience with the subject, known to be armed and dangerous, etc.).

2. Subject Behaviour: The key is to understand that an officer's intervention is based on the totality of the situation and that the subject's behaviour alone is not sufficient to dictate the proper intervention option.

3. Tactical Considerations (the model emphasizes tactical repositioning):

   • Striking/deploying and moving (when deploying an intervention option or striking, it is suggested to move away from the original position so that a focused subject can't simply attack the last known position of the officer;

   • Creating Time and Distance (the longer the officer can acquire and analyse information, the better chance he/she has to use the proper intervention option)

   • Moving to cover (given that cover is available, this will have the same effect as creating time and distance. Once to safety, an officer should be able to process the information given more effectively)

   • Complete Disengagement (To a position of containment while awaiting back up for example). The officer must understand and accept that, at times, a complete disengagement is impossible (for example, in the case of an active shooter) because it is responsibility of the police to protect and preserve life.

4. Officer's Perception: The totality of the situation is processed by an individual who brings his/her own set of skills, knowledge, gender, experience, fears/confidence, fatigue/fitness, etc. The officer will continuously assess the risk and formulate an intervention option based on the totality of the situation as processed through his/her perceptions. These perceptions must be reasonable. Two officers facing a seemingly identical situation will likely intervene differently. The intervention should be measured against the actions of a reasonable, trained and prudent officer faced with the same set of circumstances.

*****. The initial multiple member response on June 4 was robust and appropriate, based on the original complaint, the IMIM and RCMP backup policy. A sufficient number of members were dispatched, directed and responded. At the time of the first report, the end of a dayshift and the beginning of a nightshift were overlapping. Several members who had finished their shift were still in the office and returned to duty as the incident escalated. *****. The OCC obtained adequate detail during the two initial complaints from Pioneer. This information was broadcast and responding members identified. This was the beginning of the risk assessment process.

Codiac detachment has policy on containment and perimeters wherein *****. Members were effectively directed to appropriate locations by the OCC in order to set up an initial perimeter and they were doing so with emergency equipment engaged. Without knowing the SOC's intent, setting up a perimeter to acquire visual contact was the correct police response. The members who knew the neighbourhood were assisting in making the perimeter as effective as possible.

The recommendations relating to the function of the OCC are found in section 7: Operational Communications.

Cst. Doiron was the first member to arrive at Pioneer Avenue, and he was able to gather additional information which he then relayed to the rest of the responders. This included that the SOC appeared irritated. This detail should have heightened the responders' risk assessment. The road supervisor for the incident, told Doiron to stay out of the woods and wait for PDS. Cpl. Cloutier immediately recognized the need for PDS to track the SOC and contacted the on-call PDS member. Cst. Johnstone was the first member to arrive on Mailhot and he asked about getting civilians into their houses and Cpl. Maclean responded that this would be a good idea. Residents who were told to return to their homes report that members were clearly taking the threat as significant. All of these actions were tactically sound. Throughout the incident some residents ignored the orders of police to clear the area and became a distraction.

There are two specific actions which cause concern, that were not taken by responding members, despite the risk assessment and situational factors known at the time. Even though it had been clearly communicated that the SOC was carrying firearms, none of the responding members put on their HBA, and only one member who departed Codiac detachment to attend took the initiative to bring a shotgun. *****. A comprehensive discussion of the weapon and HBA choices will be held below.

The recommendations relating to Hard Body Armour and firearms are found in section 5: Equipment and Weapons.

As the perimeter was set, responding members were utilizing appropriate radio communication. Their vehicles and locations were confirmed through the OCC. Cst. Dubois was asked to speak with more witnesses to potentially identify the SOC.

The situation began to change rapidly when Cst. Daigle saw the SOC. At first visual, Cst. Daigle asked for all members to "clear the air" (stop using the radio), so he could provide everyone with updated information. Cst. Daigle reported he had seen the SOC and where he was walking. At this point, because he could see the suspect, he took on the lead role in response to this incident. The other responders began to reposition based on his information. Verbal intervention was an option for Daigle at this point, but Daigle's perception was the SOC was beyond pistol range. Giving away his location may have put him at a significant tactical disadvantage should a gunfight ensue, given that the SOC was in possession of a rifle. Daigle's decision to try and maintain visual contact with the SOC was also appropriate, given that the dog handler had not yet arrived and the SOC was entering a residential area.

Shortly thereafter, Cst. Daigle lost direct visual contact with the SOC, but believed he knew the general area where he was headed as being behind the residences on the south side of Bromfield. Other members quickly converged on foot from various perimeter positions to Cst.Daigle's location, in order to provide him with assistance and attempt to reacquire visual contact with the SOC. By closing in on the area where the SOC was believed to have last been seen on foot, members left their vehicles. Unfortunately, they also left behind their HBA *****. Any location information for individual members would now have to be transmitted via radio. This fact hampered both OCC and watch supervisors in determining where members were at any given time.

At this point the members had to reacquire visual contact with the SOC in order to initiate any form of verbal intervention and coordinate effective containment. Situational factors affecting the collective risk assessment of the responding members included:

• Layout of this particular neighbourhood;

• Presence of numerous civilian bystanders;

• Members' lack of appropriate long guns;

• Unknown time delay before PDS arrival;

• Behaviour and unknown intentions of the SOC.

Each of these considerations contributed to their decision to close in quickly. Members' perceptions of the danger to the public impacted their risk assessments and created an understandable sense of urgency in trying to locate the SOC. Obtaining sight of him again would eliminate the need to wait for PDS to commence a tracking operation, enable containment plans to be implemented, and provide crucial intelligence as to his actions and behaviours.

Cst. Daigle met up briefly with Cst. Gevaudan at some point after visual contact with the suspect had been lost. Subsequently, as a team, they used the concealment of the wooded area behind the residences on 15 and 19 Bromfield as best they could to hide their approach towards where they believed the SOC was located. Cst. Gevaudan advised other members over the radio where he and Cst. Daigle were positioned. Radio communication between Cpl. Cloutier and Cst. Doiron clearly indicated that the PDS member (Cst. Ross) was a few minutes from being mobile. At the same time Csts. Mitchell, Johnstone and Doiron were yelling for people to go into their houses on Willshire, which was a prudent measure.

The specific communications between Cst. Daigle and Cst. Gevaudan as it related to the tactical plan they devised is unknown. Their discussion was not broadcast over the radio, and as such no other members were aware of the details of their strategy for continuing to search for the suspect, or what to do once he was located.

It has already been noted in this report that the reliability of the individual and collective recollections of members has been inconsistent. This is understandable given the traumatic incidents that followed, and is perfectly normal. Based on this reality, the Review Team is required to make an assessment of what took place during those critical seconds where shots were first fired by incorporating information which is known to be reliable with potentially less-reliable eyewitness accounts. From a radio transmission, it is established that Csts. Gevaudan and Daigle were together in the wooded area beside 15 Bromfield. Cst Daigle is seen on surveillance video from the front northwest corner of this same residence and Cst. Gevaudan is not with him. Cst. Daigle is seen on the video to make a radio transmission via his portable, which has been matched to a recording where he asks Cst. Gevaudan to provide his (Gevaudan's) location.

No shots had been fired up to this point. Several other members subsequently appear on the video footage. Several head out towards Bromfield while others (including Cst. Daigle) move along the front of the house towards the garages on the northeast side of the house. Cst. Gevaudan is not among either group.

Cst. Gevaudan apparently decided to move behind the residence at 15 Bromfield. We cannot know the specific reason(s) for this decision; if he saw Bourque he did not communicate this fact on the radio. If he decided to reposition himself based on an individual assessment of the situation, this was not communicated to Cst. Daigle. He did radio for members to clear the air. Subsequently, while members were moving across the front of the house, shots rang out from behind it. Cst. Gevaudan is almost immediately heard on the radio yelling "He's shooting at me!"

He is alone at this point, armed with only his pistol, and the suspect is armed with a high-powered, semi-automatic rifle. The suspect is in a static firing position, which affords both cover from pistol fire (in the form of trees and possibly a depression in the ground) as well as concealment (trees, foliage, and his camouflage clothing). Cst. Gevaudan, in contrast, is more visible in his uniform, which is in stark contrast to his surroundings. The fact that witnesses in neighbouring houses were able to see member uniforms through the foliage supports this. The tactical advantages are overwhelmingly in favour of Bourque.

What Cst. Gevaudan saw, and why he decided to remain behind the house when Cst. Daigle circled around to the front of it, is not known. What is known is that his life was in immediate danger, and his overwhelming consideration would have been to seek cover. His actions were consistent with this thought process. He showed remarkable awareness by calling on the radio that he was under fire. Without the benefit of a full understanding of these critical few seconds, these are the only definitive conclusions we can prudently draw.

Several shots are fired in close succession. Members are seen reacting to the gunfire on the surveillance footage. Bullet entry and exit holes in several trees, recovered empty rifle casings, and rifle fire damage to property located behind 15 Bromfield and to the back of the house itself, provide information as to where Bourque was positioned at the time he opened fire. They also provide information as to the movements of Cst. Gevaudan in response to being fired upon. We do not know exactly where he was positioned when he first drew fire, but he ran towards an open area behind the adjacent residence (19 Bromfield). Why he chose to run in this direction is something we will never know with any certainty. He was reacting to being fired upon unexpectedly, and was forced to make a split-second decision to try and save his life. What we do know is where he ultimately fell to the ground as a result of incurring two gunshot wounds, and as such can track his movements based on the firing pattern of the suspect.

As per the IMIM, if the SOC was aware of the police presence and believed they were there because of him, they would have ascertained that at a minimum he was displaying active resistant behaviour. This behavior, combined with the fact that he was known to be armed, wearing camouflage, and hiding among the trees, raised the risk assessment of the responding members significantly.

Tactically, Csts. Gevaudan and Daigle had very little time to discuss options in view of the circumstances. They were also at a tactical disadvantage in terms of firepower (considering the description of the SOC's guns).

Subsection 25(1) of the Criminal Code authorizes a police officer who is acting in the administration or enforcement of the law to use as much force as necessary. Given the situational factors, all members approaching the SOC should have been ready to respond immediately with lethal force should it become necessary.

Once they sighted the SOC again, the appropriate intervention option given the totality of the situation was verbal intervention with *****.

*****.

The Review Team spoke with many members who indicated that a call of a suspicious person with a firearm was not unusual for Codiac. While the initial response and approach to the subject displayed appropriate risk assessment and decision making (pistols drawn and pointed toward subject), the perception that this may be another routine call may have been a factor in that no member was in a position to return fire.

1.1 It is recommended that additional training on lethal force over-watch be provided to members.

Cst. Gevaudan was forced to tactically reposition because he was under fire with limited concealment. Without intimate knowledge of these surroundings, he could not have known that his chosen path would result in him being more exposed to additional rounds from the SOC. Cst. Daigle was the first to reach the corner of the garage at 15 Bromfield, followed by Cst. Nickerson, seconds later. Csts. White, Mitchell, Martel and Cpl. Maclean were moving around 15 Bromfield as shots were being fired. Cst. Nickerson saw a portion of Gevaudan's run but did not see the shooter. Csts. Johnstone and Doiron were near the corner of Mailhot and Bromfield.

Cst. Gevaudan broadcast he was being shot at and was now unaccounted for and not responding to radio calls. Members quickly ascertained the shooter was using a high powered firearm capable of firing multiple rounds in rapid sequence (they had just heard multiple gun shots). Tactically, armed with service pistols and one shotgun, they were at a disadvantage due to the superior fire power and range of the shooter's weapon. At this point, it would have been appropriate for the members to seek cover, conduct a risk assessment and establish a rescue plan for Cst. Gevaudan and a plan to neutralize the threat.

The time between the shooting of Cst. Gevaudan and Cst. Ross is just under two minutes. After the initial shots the shooter heads towards Mailhot. The members who went to the front of 15 Bromfield were now fully occupied with seeking cover and locating Gevaudan. Ross, who had just arrived in his PDS vehicle, was quickly able to engage the shooter. Upon reaching Bromfield, Ross was immediately directed down Mailhot by a member near the corner of Bromfield and Mailhot. Cst. Ross saw the shooter and attempted to stop him. There were still people on Mailhot near the SOC and this may have affected how Cst. Ross chose to approach the shooter.

The Ops NCO began to dispatch more members based on shots being fired at Cst. Gevaudan. A broadcast in plain language stating that the suspect had just shot a member with a high powered rifle was not made, even after the road supervisor reached Gevaudan. This critical information could have changed the response and risk assessment of other members arriving at the scene as back up. None of this second wave of members utilized HBA even though a member had been shot. It is clear from the Ops NCOs question on the radio, "who's injured?" that he was unaware a member had been killed (members were still performing first aid on Gevaudan). This led to confusion around how many ambulances were required and where.

The road supervisor, having lost his radio, did not hear Cst. Ross' broadcast. This combined with applying first aid to Cst. Gevaudan, left him unable to assess the overall tactical situation. The Ops NCO had less information, knowing only what was broadcast on the radio. Without situational awareness the ability of any supervisor to effectively intervene at this point was minimal.

There was a tendency for members to avoid using plain language on the radio due to a lack of encryption and a desire to avoid broadcasting details to the public. Moncton has avid monitors of police transmissions and unfolding calls were routinely posted to a news chasing group on social media. RCMP training instructs members to use 10 codes (despite their being widely available in the public domain) for this purpose. Members should be encouraged to use plain language in crisis situations.

The recommendation relating to the use of plain language is found in section 7: Operational Communications.

After the shooting of Cst. Ross, the term "active shooter" started to be used by members and the telecoms operators who were calling in additional resources and informing senior managers of an "active shooter". Active shooter is associated to RCMP IARD training ***** IARD training. ***** and moving from cover to cover. Even after seeing or learning that Cst. Gevaudan had been shot, members continued to track the shooter in an effort to stop him, despite the danger he clearly posed to police.

One member who did not feel IARD was the appropriate tactical response was Cst. White, a Basic Firearms Instructor (BFI) and IARD instructor. Immediately after leaving Bromfield Court he moved on his own down Mailhot, from cover to cover opting for speed. After closing the 260m distance to Cst. Ross' vehicle in a couple of minutes, he saw the shooter further down the street. Cst. White's decision not to attempt lethal force with his pistol when he observed Bourque on Mailhot was tactically sound. Given the distance involved (about 90m) and only being armed with his pistol, Cst. White would have been at a severe disadvantage in an engagement with the SOC. He effectively took cover behind the PDS vehicle and radioed his situation, thus giving other responding members the current location of the shooter. Once the road supervisor arrived, he requested ERT in recognition of the shooter's firepower and the tactical limitations of general duty first responders.

The recommendation relating to the ***** Member Training and Officer Safety Skills.

Cst. Martine Benoit drove to the area with lights and sirens activated via Mountain Road. She turned onto Hildegard Drive just as the OCC reported the suspect was at Hildegard and Mailhot. The tactics and risk assessment of both she and Cst. Nick Gilfillan were based on this information. Cpl. Cloutier directed them to attend the scene of the shooting; however, there was no discussion of specific roles for them. A witness pointed out where the SOC had entered bushes down the road. She parked her vehicle at the intersection and assessed the situation. She had just decided it was best to stay in her car when she began to take fire. At this point she employed the best reactionary tactics possible *****. Benoit calmly radioed that she was being fired upon at and the shots were coming from in front of her vehicle, giving other responders a good indication of the shooter's location. Once her vehicle was disabled she clearly transmitted this fact and asked if it was safe to get out of her car. She then requested assistance. She was concise in her request and conveyed pertinent information to inform her own risk assessment and that of her colleagues.

Cst. Eric Dubois answered Cst. Benoit's call for assistance. He drove to her location and stopped his vehicle next to hers where he felt it would provide additional cover from the shooter. He then made a sound tactical decision by getting himself and Cst. Benoit to the back of the police car thereby placing the entire vehicle between them and the shooter. While attempting to spot the shooter's location by raising his head periodically from behind cover, Dubois was injured by bullet fragments or secondary projectiles. He subsequently attributed his being hit to having popped up from the same location too consistently. Dubois ran to the fire station after seeing the gunman cross Hildegard and assuming he had left the scene. Cst. Benoit made the decision to stay behind cover and called for someone to get her. Both members' assessments were reasonable at the time. Cst. Benoit had not seen the suspect leave and was not convinced he had finished shooting at them. Cst. Gilfillan recognized that Cst. Benoit needed assistance in order to move to cover at the fire station. He drove his police vehicle alongside the vehicle where Cst. Benoit was taking cover. Once she was inside his vehicle, he was able to safely return to the fire station.

While the shooting occurred at Hildegard and Mailhot the initial responders continued to follow the broadcast sightings of the shooter. Csts. Mitchell, Doiron and Martel traveled as a team down Mailhot to Kenview Drive, then up toward the back of the fire station, which was the reported location of the shooter shortly after they began their pursuit. Cst. Mitchell commandeered a civilian vehicle with the intent of camouflaging herself, moving more quickly, and potentially running down the gunman. Her decision to commandeer the vehicle was a sound tactical decision and it shows that she had realized that police were the gunman's sole targets. Cst. Mitchell at no time came in contact with the gunman and she transported Cst. Dubois to the hospital.

Cst. Goguen, from Southeast District, unknowingly drove directly to the shooter's location as Bourque was in the process of firing multiple rounds at police vehicles parked at the intersection of Hildegard and Mailhot. Southeast District uses a different radio frequency and is dispatched through the OCC at "J" Division HQ in Fredericton. Members are able to use a scan feature which allows them to hear radio broadcasts from other channels which are overridden by any simultaneous broadcasts on their own channel. Cst. Goguen believed her scan button was not functioning properly and had insufficient information to make an informed risk assessment. She heard gunshots, started to turn her car around and was hit by the gunfire. After being shot she drove to safety a few blocks away on Penrose Street, where members transported her to hospital. Cst. Goguen's quick reaction to reposition her vehicle was a factor in saving her life.

The shooting of Cst. Goguen added to the chaos of the situation. As she was dispatched on a different channel, no one on Codiac's radio channel was aware Cst. Goguen had been shot. Codiac's OCC only learned she had been under fire when someone found her bullet riddled car. They mistakenly believed and shared that she had been shot on Penrose Street where her car was parked, adding to the confusion regarding the gunman's movements.

During the period of 19:51 to 20:05, overall tactical awareness was poor. The OCC was overwhelmed by calls about SOC sightings, positioning of incoming back-up and dispatching medical care for wounded members. Members on the scene continued to move toward the sound of gunfire and no individual member took charge over the radio leaving OCC dispatchers to do their best to continue to coordinate operations from their vantage point.

Accurate risk assessments were difficult as members were calling for ambulances to multiple locations. Sightings were being reported based on caller location (as opposed to suspect location), then broadcast out of order. There were wounded members in need of medical attention. There were two erroneous reports broadcast about shots fired on Lonsdale and the SOC being seen at the (non-existent) corner of Lonsdale and Mailhot as well as a report of him being on Foxwood moving towards Ryan when he had, in fact, already crossed Hildegard and was moving towards Mailhot. Based on the radio traffic, it would have been nearly impossible to form an accurate tactical view of the situation. The current locations being broadcast by members were interspersed with stale or inaccurate information from 911 callers being relayed by the OCC.

It is around this time that the Hildegard Fire Station became a staging area. Members dispatched from Codiac and Southeast District after the first shooting were told to go there. Cpl. Whittington, Cst. Gilfillan, Cst. Verret and others arrived there after the shooter had left and traveled beyond the intersection of Mailhot and Hildegard. By this point, members had established that the shooter was only targeting police officers. Those gathered at the fire station made sound *****, donning their HBA and positioning themselves to engage the shooter whose whereabouts were unknown. Given they were already inside the "shooting area", this was the most appropriate action.

Some members went to fire station as it was the last known location of the suspect. As they gathered there other members joined and others were dispatched to the fire hall believing this was a location to stage. Since the shooters' whereabouts were unknown it was not a safe location and some members were not aware of their role once they arrived at the fire hall, or who would be directing them once they got there.

Upon hearing shots being fired further down Mailhot and hearing the erroneous broadcast that a civilian was down in the same area, members' risk assessments and subsequent response should have changed drastically. This was the case for several members who began tracking toward that location, including Cst. Gilfillan who suggests others don HBA. He was the first member to recognize this critical officer safety component.

Video of the fire station from the period after Cst. Benoit was retrieved from her vehicle until Cst. Larche was shot shows a lack of coordination and supervision. At least six members were present. Many vehicles and pedestrians can be observed passing by. No direction was given by any member to block either end of Hildegard. It is not until Forensic Identification Section (FIS) Cpl. Denis Leblanc heard about the situation that he responded and offered to block westbound traffic on Hildegard Drive. Unfortunately, no one decided to block the other end of Hildegard at Ryan Street.

The recommendations relating to supervision are found in section 3: Supervision During the Entire Incident.

The response of the four Major Crimes Unit (MCU) members began immediately after the first shots. They returned to the office to get shotguns and made their way toward Hildegard in four cars. The Codiac detachment members and supervisors were not previously aware MCU was working and the Ops NCO did not hear the radio broadcasts indicating they were responding to assist. The OCC broadcast confirmation they were on the way, but no one at the scene or supervising gave them a duty. During the drive toward Hildegard, Cst. Larche broke off from the two cars ahead of him and went to Mailhot and Isington. There was no discussion on the radio about this action, and the other members of the Major Crime Unit do not know why Larche made this decision.

Cst. Larche told the OCC where he was and that he would be out of the vehicle. He got out with a shotgun and immediately began scanning the area for the SOC. The gunman was concealed by the trees in close proximity to where Larche was standing by his vehicle. The gunman identified Larche as a police officer because he was wearing SBA and began shooting at him. All shots were fired from less than 20m. It must be noted that Doug Larche was very seriously wounded before he could fire his shotgun. After being knocked down by the first bullet(s) he did not give up; he struggled back to his feet and drew his pistol to engage the gunman. Cst. Larche fought until the end, firing seven rounds, the last after being hit by what proved to be the fatal shot.

Cst. Larche was shot at 20:05. At that time, the only members south of Hildegard were Cst. Larche and possibly Cst. White who was tracking on his own. All the other members deployed to the scene were occupied in various capacities. Tactically the situation was not under control.

The shooter proceeded into the woods on the south side of Ryan Street as the members tracked down Mailhot, eventually reaching Cst. Larche. Cst. White reached Cst. Larche after civilians had already covered him. White then moved Cst. Larche into a nearby residence and remained with him.

Once at the end of Mailhot, members began to radio their positions in to the OCC and take the best cover they could facing the woods. Members did not advance further into the woods in pursuit of the SOC. This was a tactically sound decision.

Supervisory Structure of Codiac Detachment

Codiac detachment has an Officer in Charge (OIC) at the Superintendent level, and an Inspector who is the Operations Officer. The Codiac system of general duty supervision involves uniform officers assigned to two watches who work 11.20 hour shifts.

The two watches have Staff Sergeants in charge who work during day time hours that jointly cover the full seven days. The S/Sgts. manage two Sgt. Operations (Ops) NCOs who cover the core working hours, 06:00 to 04:00. The Ops NCO manages Corporals whose job is to supervise two groups of Constables. One group, the responders, answers calls for service and cover the shifts 24/7. This group does not carry investigations past their assigned shift. Matters requiring follow-up investigation are assigned to the other group of Constables, the Further Investigation Team (FIT) who manage lower level investigations involving persons and property related offences. These Constables do not work 24/7, however, are in uniform and expected to complement the responder group for serious matters.

Supervisory Structure in Codiac During the Incident

On the evening of June 4, supervision in Codiac consisted of the following:

Operations NCO, Cpl. Jacques Cloutier was the acting Sergeant. He was scheduled to work until 04:00 hrs. The Ops NCO is the manager of operations and is accountable for providing overall operational direction. The Ops NCO is responsible to keep a strategic view of events during the course of the shift whereas Team Leader Corporals are more tactically focused. The Ops NCO is tasked with making decisions on the activation of support sections and seeking additional resources as required (GIS, MCU, Air Services, Ground Search and Rescue, etc.).

The Ops NCO monitors all calls for service through CIIDS and has the final authority on the management of member deployment. The Ops NCO supports the Team Leaders by providing direction and uses their expertise at the scenes of major incidents to ensure overall direction is being followed at the tactical level.

In Codiac, the Ops NCO primarily works from the office and does not normally attend calls for service.

Team Leaders, Cpl. Peter MacLean and Cpl. Lisa Whittington were the first line of supervision. Cpl. MacLean was the evening supervisor, working until 21:00 and Cpl. Whittington was the night supervisor working until 06:00. Both Team Leaders were on shift and in the office at the time of the initial call.

The Codiac Operational Communications Centre does not have a formal supervisory function, but they play a critical role in the management of police response. During the incident, OCC dispatchers provided direction based on incoming information. The Codiac OCC consists of two dedicated 911 call takers, one dedicated fire dispatcher and an assistant dispatcher. There is also one dedicated RCMP dispatcher along with an assistant dispatcher for a total of six staff working any given shift. The main RCMP dispatcher communicates with RCMP members via the single live monitored radio channel. The assistant dispatcher picks up the overflow from the main dispatcher.

Resources available in addition to the uniform presence included a four person Major Crimes team who were working on an unrelated matter in plain clothes and unmarked vehicles. This team, which included Cst. Doug Larche, was led by a Cpl. who did not take on a substantive supervisory role. This is standard practice as support resources fall under the established command structure for general duty calls.

The neighbouring Southeast District had four members working with an acting Cpl. in charge. He did not take on a substantive supervisory role either as he too fell under the established command structure.

Initial Call

The initial call was well managed and coordinated by the OCC, Cpl. Cloutier, Cpl. MacLean and Cst. Doiron and lasted approximately 20 minutes, until the suspect was located near Bromfield. Cpl. Cloutier ensured all available resources were dispatched and that Cpl. MacLean was assigned to attend in person as the road supervisor. Cst. Doiron was the first officer to arrive on scene and made a sound tactical decision in requesting additional resources, assisting with the establishment of a perimeter and providing situational awareness. Cpl. MacLean provided direct supervisory oversight, he ensured the perimeter was held, requested PDS, obtained a more accurate assessment of the suspect, advised members against venturing deep into the woods until PDS arrived and instructed civilians to leave the area. Cpl. MacLean's supervisory actions were a very good example of how this type of call is initially managed. It must be noted however, that not a single member responded wearing available HBA and only one deployed with a long gun.

Codiac detachment has a policy on containment and perimeters wherein *****. The OCC did a commendable job having members contain the suspect and isolate him in the wooded area.

Cpl. Cloutier was at the office monitoring the radio, telephone, and the CIIDS terminal. He was also coordinating PDS and ensuring members had left the office to assist in the response. Cpl. Cloutier relied on information from the scene and did a very good job of assembling resources. He was also responsible for monitoring all other calls for service in the detachment area.

Cpl. Cloutier's ability to effectively manage this incident was impacted by a lack of adequate mapping *****. A recommendation in relation to this can be found in the section on the OCC.

Locating and Following the Suspect

The amount of frontline supervision during this phase was minimal as the road supervisor was still enroute to the scene.

As the perimeter was being established and members were positioning, the suspect was located by Cst. Daigle. He radioed the position of the suspect and, knowing backup was on the way, decided to follow him on foot in an effort to keep him in sight. At this point the road supervisor was aware that PDS would be delayed, thus he did not direct Daigle to hold his position as he had done earlier. The road supervisor was making his way to the scene to provide direct supervision and was allowing Cst. Daigle to direct the approach of members. This was appropriate given Cst. Daigle could see the SOC.

Engaging the Accused

The members' approach to the SOC evolved rapidly and unexpectedly. It was a challenge for the road supervisor to provide direct supervision given he was just transitioning from his vehicle to go to the scene on foot. He had broadcast that he was enroute over the radio to ensure members were aware of his location. Unfortunately his portable radio had accidentally detached from his belt as he exited his vehicle and he was not in possession of a cell phone. During this critical time he had no communication with the other members.

3.1 It is recommended that members be in possession of a cellular phone and police radio while on duty, as a required part of Service order #1.

Shots Fired

The road supervisor was moving into position to meet with Cst. Daigle and Cst. Gevaudan when shots were fired. This was a rapidly evolving and dynamic situation where the SOC was moving toward a busy neighbourhood leaving little opportunity for discussion between members and supervisors as to how they would tactically handle the situation.

*****. This would have been valuable information for providing tactical advice.

Once the shooting of Cst. Gevaudan occurred, radio communication intensified. Poor situational awareness during the moments that followed can be attributed, in part, to poor radio protocol. Members were not using plain language, which caused confusion as to the severity of the situation. This made it made it difficult for supervisors to give direction. Supervisors indicated a reluctance to talk over the radio because they did not want to tie up vital airtime, potentially preventing a member in direct danger from being able to communicate. The Ops NCO was over-tasked monitoring radio traffic, making calls and other logistics with nobody to delegate to. Had he been in a position to delegate some of these duties it may have offered him the opportunity to better manage the incident.

The level of supervision during this phase should have transitioned to one of command and control. Urgency of action took precedence.

As Cst. Dave Ross approached the scene his situational awareness may have been limited to his brief telephone conversation with the Ops NCO and the OCC before any shots were fired. He likely heard the broadcast location of the SOC and "shots fired" and "he is shooting at me". Cst. Ross radioed "I have a visual and will be on takedown in a second." Disrupted radio chatter immediately followed this transmission and another member stated more shots were fired. Cst. Ross was killed as he drove toward the suspect in his police vehicle.

The road supervisor would not have heard Cst. Ross' broadcast because he did not have a radio and was the first member to find Cst. Gevaudan after he was shot and killed. He immediately began providing first aid to Gevaudan therefore he was not in a position to assess the overall tactical situation at that point.

The Ops NCO had less information, knowing only what was broadcast on the radio. Without situational awareness, the ability of any supervisor to effectively intervene at this point was minimal. However, as time passed no supervisor obtained a clear understanding of what was occurring therefore could not provide direction. ***** it could be understood given the emotional gravity of the situation and lack of training and experience in dealing with this type of tragedy.

A radio broadcast that explained Cst. Gevaudan had been shot by the suspect in plain language, thus providing critical situational awareness to the other members, did not occur. This could be explained by virtue of the fact that members including the road supervisor were putting their lives at risk in a highly emotional effort to provide first aid to Cst. Gevaudan in what was a tactically dangerous location.

3.2 It is recommended the RCMP examine how it trains frontline supervisors to exercise command and control during critical incidents.

For a recommendation related to plain language, refer to section 7.

There were eight members assembled near the scene of the shooting either performing first aid on Cst. Gevaudan or providing cover. Cst. White and the road supervisor decided to leave the group and pursue the accused. Although the actions of both members were very brave, at this point the road supervisor transitioned from his role of supervisor to first responder without discussing a tactical plan with the six Constables before he left.

Nobody established a command presence during this period. Members were acting on their own accord without a unified tactical plan. Order could have been established if a supervisor had obtained a situational update and requested members report their positions. Most members at this time were on foot. Nobody at a supervisory level had an overall view of where resources were positioned and this remained the case for the next hour or more. Members were taking heroic and commendable action as individuals and in small teams, however, they were not coordinated with a common plan and direction.

As the situation evolved and additional resources became available to the Ops NCO, a scribe should have been assigned to record decisions, resource allocations, member positions and other important information. This would have facilitated a smoother transfer of command to the CIC and an accurate record of events.

At this point two members were shot and killed but many members involved were unaware their colleagues were dead. This impacted their risk assessments.

Once the Fire Department arrived and they took over CPR on Cst. Gevaudan, the remaining six Constables assembled in two teams of three and advanced in search of the accused using IARD contact formations. No supervision was sought or provided to these teams and they were not coordinated as a whole. The Ops NCO was still unaware that two members were dead. An uncoordinated situation persisted. At 19:51 the road supervisor asked over the radio for "ERT, we are going to need everything we got".

Hildegard Drive Shootings

Although the shootings of Csts. Gevaudan and Ross occurred only two minutes apart, the time between the shooting of Csts. Ross and Larche was 18 minutes. During this period, Csts. Dubois and Goguen were wounded and Cst. Benoit was fired upon on Hildegard Dr. There was an opportunity for supervisory direction to the members present during this time.

The road supervisor says in his interview with the Review Team that he was leaving it to the OCC to direct members because they had the mapping system and the vehicle location data. *****.

Although the OCC was doing an exceptional job in coordinating the members on scene, a senior NCO with tactical experience posted to the OCC during this critical incident would have been in the best position to coordinate resources with real time, accurate information.

Recommendation 7.9 in the Operational Communications section addresses the need to post a Senior NCO to the OCC.

The road supervisor was the supervisor with the best situational awareness and may have been able to provide tactical direction from the scene. The Ops NCO, who was alone in the office for the hectic half hour after shots were fired, was flooded with radio, telephone and other concurrent activity that was necessary to bring in additional resources. He did not have adequate situational awareness to provide proper tactical direction.

The night supervisor was assigned by the Ops NCO to attend at approximately 19:47. She was dealing with a prisoner at the time and had to secure him before responding. She was heard on the radio responding at 19:55 with her siren activated, asking to be sent a copy of the dispatched file. She drove up Mountain Road and onto Hildegard; because she was aware Hildegard was where the members were. Once there, she parked at the fire station. Several significant developments occurred on Hildegard Drive, where the opportunity to take some supervisory action would have been possible. However, the road supervisor was not fully aware of the planning and action taking place as members were taking it upon themselves to act. The road supervisor did not play an active role in the supervision of the incident. Video of the fire station area from the period after Cst. Benoit was retrieved from her vehicle until Cst. Larche was shot shows a lack of coordination and supervision, while at least six members were present. Many vehicles and pedestrians are observed passing by. No direction is given to block either end of Hildegard. It was not until FIS Cpl. Denis Leblanc hears about the situation that he responds and offers to block westbound traffic on Hildegard Drive. Unfortunately, no one decided to block the other end of Hildegard at Ryan Street.

Supervisors at this point should reasonably be expected to direct perimeter control and teams. Members were not provided guidance and took it upon themselves to act. Many members participated in courageous and selfless acts and placed themselves in danger.

Advance to Isington and the Shooting of Cst. Larche

The response of the four Major Crime members began immediately after the first shots. The Codiac detachment members and supervisors were not aware MCU was working and the Ops NCO did not hear the radio broadcast that they were responding to assist. The OCC did note they were on the way, but no uniformed supervisor was aware. Cst. Larche broke off from the two cars ahead of him on Hildegard and drove to Mailhot and Isington where he left his vehicle and was killed after encountering the suspect.

The accused was observed after the shooting fleeing into the woods behind Isington Avenue toward Ryan Street This would have been the point last seen for the next several hours.

Post Shooting Manhunt and Later Sightings

This phase of the incident should have brought stabilisation and enhanced coordination to this crisis, as the intensity of the observable threat diminished. Although no additional shots were fired, resources remained in a state of disarray, with members responding in an uncoordinated manner to reported sightings of the accused and not holding their perimeter positions.

Many members were not briefed and took it upon themselves to locate and respond to evolving situations without any person in charge being aware. The OCC and others were assigning members to general and non-specific perimeter locations, however, no direction was provided over the radio for members to report positions, nor was anybody keeping track of these locations, their identities, additional firepower on site, or the duration of the shifts. Some members worked in excess of 24 hours without a replacement. The fatalities were not known to some of the members or supervisors who responded to the initial call until approximately 21:00, others did not know the full extent until many hours after this. A roll call or situation update was not conducted to establish if all resources were accounted for.

Members on duty did not receive a detailed update from a supervisor about the threat they were facing. The awareness members had was circulated by word of mouth. At the point last seen, adjacent to Ryan Street and Wheeler Boulevard, there were members with marked police vehicles who were exposed without knowing the shooter was last seen nearby.

Members from other Districts, Detachments, Municipal agencies and "H" Division were starting to arrive and there was no mechanism to track and coordinate these resources. Challenges with tracking police vehicles from outside Codiac Detachment will be dealt with in Section 7 of the Review.

Command evolved from the initial Ops NCO, with the arrival of the Codiac Operations Officer at 20:20 and both managed different aspects of the situation from the same office. The Ops Officer became the Incident Commander at that point, a scribe was appointed and people were given specific tasks. The execution of those tasks was not monitored and various people were continuing to conduct unassigned tasks without direction. The command structure was not clear to those on the ground. Both the Ops NCO and Ops Officer were extremely busy and the situation in Codiac detachment was intense and emotionally draining. Both men must be recognized for their dedication and the effort they put forth under extreme circumstances.

Supt. Tom Critchlow, a trained Critical Incident Commander and former Operations Officer at Codiac detachment, was not working but heard about the situation and went to Codiac to lend assistance and he stayed to provide advice to the Ops NCO and Ops Officer, *****.

Even though Command transferred from the Ops NCO to the Ops Officer, an official briefing and transfer of Command did not take place and the Ops NCO believed he was in charge until he went home at 06:00 on June 5. The Ops NCO's actions and decisions were not recorded.

Insp. Leahy was the assigned Critical Incident Commander (CIC) who had to travel to Moncton from the Fredericton area. The actual time command was transferred to the CIC is somewhere between 00:30 and 03:00 on June 5. A more precise time could not be established. The CIC indicated he permitted the Ops NCO and Ops Officer and Supt. Critchlow to continue commanding the incident from Codiac detachment while he worked on getting his Command Post (CP) up and running at the Moncton Garrison. He did not feel that he was in a position to take over until such time as his CP was established. He feels that his CP was not ready to assume overall command until about 03:00, at which point things began to normalize. As outlined above with regards to the lack of recorded information, it was difficult for the CIC to obtain information he required on what had occurred.

An example of the confusion that was taking place related to a credible sighting that came in at 00:39 near the point where Bourque was last seen. An ERT response ensued but was not well communicated, as some of those in command were unaware of the ERT response and did not have a record of it.

Although it is indicated there was an absence of clear direction from commanders who were performing various functions, some members took it upon themselves to take a leadership role. Members interviewed by the Review Team commented on two specific examples involving a coordinated effort to establishment a perimeter as well as a staging area for ambulances.

The morning of June 5, members were provided with relief. In many cases, members were sent home without a debriefing. Proper debriefings would have provided valuable information to the Commanders who took over.

Dealing with the Influx of Responders

At least two supervisors made the call for additional resources from other police agencies and districts. A large number of members were eventually on site in Moncton and the command structure was not in place to deal with the influx of resources. This could have proven very dangerous; given the accused was in close proximity to the perimeter members who were positioned near the most recent sightings. Several members described not receiving or seeking direction and just "drove around", many of whom were not tracked by the Moncton OCC.

Requesting additional resources with no plan to stage, manage and deploy them created an additional burden for already overburdened supervisors.

Summary of Supervisory Challenges

In responding to and containing the initial threat, supervision was very effective. However, the moment shots were fired; something that is not routine, chaos ensued. Chaos is unavoidable in the first moments of a dynamic and deadly situation; however, order should be restored as quickly as possible through supervisory coordination in the form of Command and Control. Structure, even when the structure offered is not perfect, is expected by members in a crisis.

At times, supervisors lost sight of their command role. Assignments were provided for various functions, however, regular reporting back and situational assessments were either not done or were not filtered through one central point of command. While everyone involved has a responsibility to contribute to overall situational awareness, it is the duty of a supervisor to ensure this is done effectively. This incident demonstrates the need to establish command and control during the early stages of a critical incident.

Supervising an incident as dynamic as this is daunting, from the first officer killed until the last, just 20 minutes passed and crime scenes were spread over a distance of almost a kilometer. The speed, danger and complexity of the incident as well as the later influx of resources required strong operational awareness, sound tactics and decisive command and control. *****.

Supervisory Training

Supervisory training is managed through NHQ. The national policy centre is supported by four Performance Centres located across the country, whose primary function is to coordinate, manage and deliver developmental programs:

• Field Coaching Program (FCP)

• Supervisor Development Program (SDP)

• Manager Development Program (MDP)

• Executive/Officer Development Program (EODP)

The SDP, which is intended for front line supervisors, provides nothing on tactical supervision or command and control.

The impact of IARD training on this incident has been discussed. It must be noted that while many General Duty first responders have received IARD training, it contains no supervisory component. In fact, none of the supervisors involved in the initial response had specific training or experience in supervising critical incidents.

The transition of command between the Operations NCO, OIC Operations for Codiac, and the Critical Incident Commander was problematic and not defined. Information was not well tracked and therefore not effectively shared. This problem was compounded each time command transitioned.

The supervisors involved in this incident were faced with circumstances very few will ever experience. While it is recognized the level of supervisory competence required in the first hour of this incident was extraordinary, police are routinely involved in managing crises and supervisors should have an ability to take charge.

3.3 It is recommended that the RCMP provide training to better prepare supervisors to manage and supervise throughout a critical incident until a CIC assumes command.

The Canadian Police College offers a five day training course that covers some of the principles necessary to manage events such as this. It is unreasonable to expect every supervisor to attend this course, so a more reasonable delivery mechanism should be established.

It should also be noted that while training is an important component in improving the competency around tactics and command, the RCMP must also ensure that it promotes a culture in support of such learning.

Command and Control

The greatest impediments to providing command and control during this incident was a lack of communication and poor situational awareness. Supervisors require information to direct and manage resources; members require it for tactical decision-making, risk assessments and safety. This information sharing did not always take place, hampering proper management of the incident at all levels.

Research on active shooting incidents found that when command and control is not formally established, the failure to share information across responder groups increases. This results in potential information gaps causing substantial delays in response. Delays subsequently stem from the lack of a common operating picture (COP) necessary to effectively manage available resources. The safety of first responders can also be compromised without clear communication regarding secure zones and the status of the shooter(s).

Situational Awareness

Situational awareness (SA) is essential to the planning and execution of emergency response efforts. In broad terms, SA is being aware of what is happening around you and understanding what that means to you now and in the future. Those working in critical environments, like those involved in this crisis are highly dependent on SA to make decisions and perform their duties. SA tools exist which enable access to knowledge, facilitate the sharing of information in real time, and assist in making strategic decisions and developing proactive solutions.

Common Operating Picture

While time did not permit a thorough review of existing technology that could have assisted in the coordination of this incident, the Review recommends the following:

3.4 The RCMP explore options that would allow for a common operating picture (COP) to be available for simultaneous monitoring by frontline supervisors, Critical Incident Command, Division Emergency Operations Center (DEOC) and the National Operations Center (NOC). *****.

3.5 That Emergency Management System and the 'web- mapping service from the NOC' be considered for each Division and policy, training and supervision be established requiring their use in Critical Incidents, Major Events and disasters, by DEOC and the CIC.

The "J" Division DEOC experienced capability issues. Situational awareness *****, no news media feeds within the facility, cramped quarters, lack of a dedicated communications room staffed by call takers and radio dispatchers who could manage and direct some of the information flow and no access to NOC's web- mapping service. The DEOC was not in a state of readiness when activated. Technical problems could have been avoided by having a maintenance schedule for DEOC equipment and the necessary resources to manage such a schedule.

The RCMP National Operations Centre was not activated. This impeded intergovernmental coordination and the efficiency and effectiveness of resource requests, *****.

*****.

3.6 It is recommended that, where it does not already exist, each Division establish a policy and protocol through an Emergency Operational Plan to identify entry/exit points and major transportation routes that should be alerted and monitored in the event of a relevant crisis.

Activation & Deployment of Emergency Response Teams

This segment will be examined in two distinct components; the activation and deployment of the "J" Division team, and the subsequent activation and deployment of teams from non-RCMP jurisdictions in New Brunswick and other RCMP teams. The RCMP ERT Program is intended to be scalable, whereby teams can operate independently to tactically respond to incidents that are determined to be within their capabilities, or can effectively integrate with other RCMP ERTs to form a larger response package to a critical incident that demands greater resources or capabilities than a single team can provide. Commonality of training, equipment, tactics and command structure enable this capability, and in practice teams regularly support one another on operations. The team leader of jurisdiction will generally take command of tactical operations under the direction of the CIC, and assume responsibility for coordinating the tactical activities of the deployed teams.

The request was made at 19:51 for the "J" Division ERT by the Ops NCO and the ERT leader was contacted via telephone by the OIC of Codiac detachment at 20:00. The initial information the ERT leader received was that an active shooter situation was unfolding, and two members had been shot.

Based on his initial phone conversation, the ERT leader was initially under the impression that the shooting was at the Hildegard school. As a result of this miscommunication, the team leader's initial fan-out message to the team made mention of a school being involved. The five "J" Division ERT members who live in the Moncton area were able to rapidly deploy, before the rest of their team arrived. As a result of the erroneous school information, *****. The information ERT members were receiving was subsequently corrected and the rest of the team members arrived dressed in their camouflage uniforms with equipment suited to the operation.

Specialized Crisis Negotiation Team (CNT) members were also deployed in support of this incident. The "J" Division CNT responded with a sufficient number of team members. Immediately upon activation, the CNT members proactively sought out critical information they would require. This is a common practice with RCMP CNT members and this approach greatly assists investigators and the command triangle. The "J" Division CNT worked quickly to develop a communication strategy in case contact was made with Bourque.

The CIC and the CNT appropriately engaged both Behaviour Sciences Group (BSG) and a Mental Health Professional (MHP) to assist in developing strategies for the safe arrest of Bourque. MHPs are able to assist the CNT with medical opinions and strategies for resolution of incidents. MHPs funnel their input through the CNT and do not have direct conversation with the CIC. As mentioned in this review, the CIC appropriately directed the CNT to contact a MHP. A review of the CNT material showed that the CNT was tasked appropriately and conducted an After Action Report which will improve on their response to these types of calls for service.

There was a coordinated approach between CNT and ERT with respect to how they would work together if Bourque was encountered. The CIC would have ensured that the ERT members were in place, ready to receive the suspect. Without written operational plans the Review Team does not know the approved tactical approach to Bourque if he was encountered. ERT members had discussions on their rules of engagement if Bourque was a threat to them, their tactical movements and their response to various other potential actions by Bourque. This is the type of command-and-control that is typically exercised during ERT activities. *****.

At this point, it is necessary to outline the procedure by which ERTs generally relieve general duty personnel at a scene. *****.

The Criminal Operations Officer in "J" Division contacted the Assistant Commissioner at Contract and Aboriginal Policing in Ottawa, in order to request his assistance in activating and deploying supporting teams. As discussed elsewhere, these activities would have been more appropriately conducted by "J" Division DEOC and NOC. Subsequently, the CrOps Officers in "C", "H", "L", "B" and "National" (Ottawa) Divisions were contacted to authorize deployments. The Ottawa team immediately began making preparations for an advance element to be transported by air, with the remainder to be deployed via ground transport. An Ottawa aviation company was contracted to transport eight National Division members in advance of the main body. As a result, this first group of members was airborne within two hours of first being activated.

The "C" Division team was in Quebec City at the time conducting marine operations training with "O" Division ERT and Quebec police agencies. Due to the high volume of calls the "C" Division team had been experiencing, they had brought much of their operational equipment on this exercise in case of a call out. This allowed them to respond directly to Moncton as they did not have to drive back to Montreal to get their gear; saving time and reducing fatigue. There was one "C" Division ERT member still in Montreal, and he was directed to gather additional tactical equipment and prepare it for airlift out of Montreal, via RCMP air services, the following morning. The "C" Division team drove overnight from Quebec City. When they arrived in Moncton, they had been up for nearly 24 hours already. They were therefore told by Sgt. Welcher to get rest at a local hotel before deploying. The "O" Division team did not have the necessary operational equipment in Quebec City, so were unable to deploy to Moncton.

The "C" Division Tactical Armoured Vehicle (TAV) was not deployed on this call, as it was back in Montreal and had not been requested. There were a total of five RCMP TAV-1s deployed to this call for ERT use, specifically two from National, and one from each of "J", "H" and the National Armour Systems unit in Ottawa. Had he been aware of the tactical situation, the "C" Division Team Leader would have ensured that his TAV was supplied, and requested that the Quebec City police armoured vehicle also be made available. The RCMP TAV was designed for this type of operation and, given the scale of this incident, having as many as possible was essential. To mitigate the shortage of TAVs, commercial armoured trucks were put into use.

*****. The "H" Division vehicle ***** did break down. It had to be towed but a mechanic was able to fix it.

4.1 It is recommended that when transporting TAVs long distances it should be done by rail or flatbed truck.

Effectiveness of ERT Training, Tactics and Equipment and How ERT was Utilized During this Incident

ERT operates as one element of an integrated critical incident response package. ERT members are designated to make contact with a suspect on the ground and take him/her into custody. To accomplish this effectively requires the collaborative efforts of many supporting elements, such as General Duty, Special "I", Air Services, Crisis Negotiators, and a host of others. The ability of ERT to successfully inter-operate with these groups is crucial to successfully accomplish the mission. This inter-operability hinges directly on the training, tactics and equipment at the teams' disposal.

There were no identified issues with the mission profiles established for tactical personnel during this incident. All fell within the ERT operational mandate. The RCMP Tactical Operations Manual (T.O.M.) chapter 2.3 identifies a list of possible duties for which an ERT can provide tactical armed support, and for the purposes of this incident the following were applicable/possible:

1. Apprehending or neutralizing armed/barricaded persons with or without hostages;

2. Assisting in the arrest of suspects or mentally deranged persons;

3. Assisting other sections as required;

4. High risk vehicle take downs or arrests;

5. Conducing rural surveillance where compromise could result in violence towards police, or when specialized equipment and training are required due to environmental conditions.

The critical advantage an ERT provides to an incident commander is the ability to develop plans to accomplish a particular mission in light of the tactical situation and to coordinate the efforts of one or many teams. Tactical situations are constantly changing and, as such, the training and tactics of the team are designed to allow flexibility. Tactics, however, *****.

ERT was tasked with several missions during this incident. Since the whereabouts of the suspect were unknown, ERT assets were assembled into reactive Immediate Action (IA) teams, mounted aboard TAVs, to respond to reported sightings of the suspect and assess the situation quickly. In these circumstances, a hasty plan would be formed, and multiple IA teams and vehicles deployed in a coordinated fashion based on each situation. This was assuming the sighting was in an urban or open area *****. If surveillance aircraft reported a possible sighting, ERT elements would be directed to the location and deployed appropriately based on real-time aerial surveillance. The fundamental tactical principle of "Isolate – Contain – Evacuate – Negotiate" could not be applied until the suspect was found. Social media, aircraft, electronic and human surveillance of persons of interest, and responses to reported sightings were all employed to locate Bourque so that ERT could apprehend or, if required, neutralize him. Given the high risk of conducting a ground search for the suspect when his location was unknown, this option was deemed a last-resort by Incident Command in consultation with the Tactical Operations Advisor (TOA).

ERT members also provided security at the various crime scenes that had to be processed while the search was ongoing, with the suspect potentially nearby. ERTs formed protective perimeters around each scene as it was being processed. *****. Their assistance enabled ERT resources to be deployed where their broader range of tactical capabilities could be best used.

*****.

In the past, an ERT would enter wooded or poorly-lit areas with only a PDS team and their eyes and ears as the only means of detecting an armed suspect. *****.

ERT personnel need to have the proper equipment and training to maximize the tactical advantage *****.

*****.

Many ERT deployments take place at night *****.

4.4 It is recommended that annual night training exercises with Air Services be developed and undertaken to maintain proficiency for ERT members.

Use of the Tactical Armoured Vehicles

The TAVs were also critical assets, and this was the type of incident precisely for which it was developed. ERT members carry equipment which reduces their mobility. *****. Any economy of movement through strategic positioning of members that can save energy pays dividends. TAVs provide the ability to move members close to the threat while protecting them from gunfire and giving them the ability to return fire. They are both a major tactical advantage and a deterrent that could encourage surrender. In terms of ballistic protection, the TAV was excellent, but there were problems with TAV tactics and support that were highlighted during this event.

Positioning the TAVs and ascertaining which vehicle carried which team was complicated by the fact that incident command was relying on *****. During the arrest, multiple TAVs were deployed in an effort to contain the suspect. *****.

4.5 It is recommended that infrared (IR) strobes be attached to each TAV to enable them to be identified by specific call-sign during operations with air surveillance.

TAV driver training is currently limited to ERT members. *****. There needs to be adequate redundancy of TAV drivers. This is done in other areas of the program *****.

4.6 It is recommended that non-ERT personnel be selected and trained as drivers for TAVs to free up ERT members for primary duties.

In addition to the formal training provided for TAV operators, ERT members need training to ensure they are optimally using the vehicle's capabilities. On the centralized ERT course, candidates are taught basic tactics and procedures related to TAV operations, but ERT members in the field do not receive this training. Some Divisional teams have developed their own SOPs and shared these with TTS for incorporation into national, shared SOPs. When multiple teams are deployed with TAVs, and where members from different teams are in the same vehicle, it is critical that a common level of familiarity with the vehicle exists.

*****.

The concept of the TAV in ERT use is sound *****. The RCMP is the only user of this vehicle as it was built to our specifications instead of being procured "off-the-shelf". One of the main reasons for this is that the vehicle is designed to offer a higher level of ballistic protection than commercially-available alternatives. As this was a limited production, custom vehicle, manufacturer support is minimal.

Standardization of Equipment and Training Across the ERT Program

While this report is not a review of the RCMP ERT program, there are features of the program that affect operations when multiple teams are required to operate collectively. There is much similarity between teams in terms of basic equipment, training and tactics but there are also significant differences. There are full-time teams, part-time teams, and teams composed of a blend of full and part-time members.

Reports over the years have detailed the need for ERT to be a full-time duty function, so that all ERT members can devote the time necessary to developing and maintaining highly-perishable skills. For this reason, the Review Team supports the concept of full time teams. However, the fiscal and human resources of each Division determine, in large part, what type of team each jurisdiction can attain. It is important to focus on improvements that are attainable given a Division's resources.

All teams should have access to the same equipment to allow for inter- operability. For the CIC model to function optimally, incident commanders must be both aware of, and confident in, the capabilities of the ERT(s) under their authority. *****. This applies not only to technical devices *****, but also to seemingly less significant items such as uniforms. In Moncton, the suspect was known to be wearing a camouflage uniform. There is a danger in having teams wear camouflage uniforms ***** as they will not be instantly identifiable as belonging to the police. A delay in positively identifying a member versus an aggressor, based on their clothing, could prove fatal in a close-combat situation. Whereas local vegetation dictates what type/pattern of camouflage clothing is most effective for individual teams, collective rural and urban standards would be advantageous when teams work together.

An ERT assaulter in British Columbia should be in possession of the same kit items as one in Newfoundland, if the teams are to assume identical mission profiles. The same is true of sniper/observers. This would allow tactics to also be standardized to the extent possible. In incidents such as this one, it is important for incident commanders to have teams with very similar capabilities, to reduce the need to tailor missions to the unique limitations of each team.

4.7 It is recommended that a standard list of equipment be developed for ERT duties and that this equipment be acquired and distributed across the program.

Utilization and Effectiveness of RCMP Air Services and Transport Canada Aircraft During the Operation

Aircraft were a key support during the evolving response to this incident. The risk members were exposed to in locating and apprehending Bourque was greatly reduced because of aerial surveillance. Given the large area to be searched, and the extreme risk that such a search operation would have involved were it conducted by personnel on the ground, specially-equipped aircraft were the most effective means of accomplishing the task. Additionally, RCMP Air Services' fleet (augmented by contracted charter aircraft) provided an airlift capability for both personnel and equipment that directly contributed to the rapid deployment of resources on site.

The scheduling and coordination of aircraft use during this incident was a challenge. Aircraft were being deployed as passenger and equipment transports and as tactical assets to assist in the search for Bourque. One of the principal issues identified was the fact that although air services was an essential support element to incident command, there was no air services liaison embedded within the command post. A liaison would have been able to offer advice to the incident commander and, with air services management, deploy aircraft to meet the needs of the operation while simultaneously ensuring that equipment and personnel were used in an effective and coordinated manner. In future instances where Air Services is required to play such a large role in an operation, it is recommended that a representative be included in the command structure overseeing the incident, much as ERT, Major Crimes, Negotiators, etc. are currently represented. To further maximize their ability to function in this role, the designated individuals should receive some form of incident command training to ensure they are able to work effectively in this environment (e.g. ICS training).

4.8 It is recommended in large scale events where Air Services is utilized, Air Services personnel with the appropriate training should be assigned to the Command Post as a liaison for air service support.

Soon after the initial call for ERT support had been received, air services were part of the response to this incident. The helicopter based in Moncton, *****, took to the air after the OCC advised the pilot that a member had been shot. The pilot was accompanied by a general-duty member *****. The pilot provided "on-the-job" training to this member in order to make use of the equipment.

*****.

With respect to the ***** system itself, the model carried by the helicopter is older technology ***** the helicopter was airborne quickly and was able to provide an aerial surveillance capability for members on scene.RCMP Air Services was able to contract a private charter company to furnish a jet to transport the initial group of eight fully-equipped National Division ERT members from Ottawa to Moncton. In total this aircraft made three return trips ferrying personnel and equipment. The standing offer the RCMP had in place with the charter company made the rapid contracting possible. The Citation jet used allowed for a combination of personnel and equipment to be transported faster than any RCMP aircraft could. An RCMP aircraft (one that was not equipped for search operations) was dispatched to pick up "J" Division senior managers from meetings outside of New Brunswick, and an additional RCMP aircraft was deployed from London, Ontario to deliver HBA and carbines from Ottawa to Moncton to support the operation. A Montreal- based aircraft was used to deliver additional ERT equipment to the "C" Division team.

Perimeter Security

This aspect of the ongoing police operation once contact with Bourque was lost proved challenging to manage. A number of factors resulted in members who were stationed at perimeter locations being extremely vulnerable. Some of these risks were direct consequences of the threat Bourque posed, and others resulted from the general state of confusion which existed in relation to how the deployment of personnel was being directed

The most significant tactical reality that the CIC had to contend with in terms of how members were deployed, was that Bourque's whereabouts were completely unknown. This refers not only to his exact location, but to where he was in the most general sense. In the absence of reliable intelligence, the best that could be done was to make an educated assumption as to where he could be. For all intents and purposes, the working perimeter was Greater Moncton.

The CIC deployed all available technological and human means to try and narrow down the area where Bourque could be hiding. These included *****, the continuous monitoring of social media, *****, and community vigilance in reporting suspicious activity. There were several reports of suspected sightings and gunfire during the period between Bourque's initial evasion and his ultimate arrest, at different locations across town, with each one requiring a robust police response. As such, it can be safely stated that the perimeter was fluid as opposed to static by necessity.

In the immediate aftermath of the shootings, off-duty Codiac detachment members began arriving at the office to assist. Progressively, more and more resources arrived from other parts of the province and other Divisions. The number of arriving members was significant, but an effective reception and briefing process had not been established. Codiac detachment was the default staging area for arriving personnel, many of whom simply arrived and organized themselves as best they could in terms of obtaining information and equipment before deploying. The process of documenting who was arriving, which vehicles they were assigned to, where they were going and what their specific role(s) were can only be described as chaotic. This sentiment was consistently expressed by members with whom the Review Team spoke. It ultimately led to difficulty in coordinating the perimeter, as it could not be accurately determined who was where.

The OCC was faced with the huge challenge of trying to sort out which vehicles were on the road, and who was in the vehicles. All available Codiac vehicles, marked and unmarked, were being used. Members from other divisions arrived in vehicles whose CIIDS GPS mapping capability was ineffective because the software was not programmed for "J" Division. This meant OCC could not track their location or movement. One of the principal requirements a CIC must be aware of upon taking tactical control of an incident is an appreciation of where and how many of his/her resources are deployed. Several hours ultimately elapsed before this was achieved. An example of the confusion that reigned is the fact that Cst. Martine Benoit, who had been shot at repeatedly by Bourque while she took cover in her police vehicle during the initial incident, was subsequently re-deployed as perimeter security without being debriefed or provided care.

Assistance from members, who had been on the Carbine Operator and Carbine Operator Trainer courses in Fredericton at the time of the incident, was requested. There was a need for enhanced firepower at the first-responder level which these members could provide, since they were capable of operating the carbine. All ***** of the serviceable detachment shotguns were deployed with perimeter members, as well as the ***** detachment rifles on inventory. *****. They were nevertheless pressed into service to provide some type of long gun capability to front-line members.

Media images were broadcast both domestically and internationally which depicted uniformed members at various locations in Moncton performing perimeter security duties. Very few showed RCMP officers wearing HBA. Some of this can be attributed to the fact that the police vehicles at Codiac were equipped with ***** of HBA *****, but most cars *****, and as such there were not enough to go around. Many members had no idea that HBA was even in the vehicle, and others were not familiar with how to wear the equipment properly. This all speaks to a general lack of knowledge and understanding with respect to how and when HBA must be worn.

A number of members were observed to be either sitting in or standing beside their vehicles while on perimeter duty. As was tragically evidenced during this incident, the occupant(s) of a police vehicle are relatively easy targets for an armed assailant such as Bourque. It can represent effective cover if a member positions him/herself properly in relation to it. That being said, the Review Team acknowledges that it is extremely difficult to remain hyper-vigilant for extended periods of time under these conditions. The options available to members were limited in terms of what level of self-protection they could employ. These included being armed with long-barrelled firearms capable of engaging a threat from distance, wearing enhanced ballistic protection in the form of HBA, and ensuring they were mobile and not sitting in a vehicle should they have to return fire if engaged in a gun battle.

In reviewing Bourque's statement, the Review Team was able to extract some common themes. He only engaged police in situations where he felt he had an overwhelming tactical advantage. He was aware of the police presence during the manhunt for him, but elected not to engage in further gunfights because he felt the odds were not in his favour. He specified that the number of officers he observed at any given location was a determining factor for him. If there were several members he felt he would be overmatched and ultimately lose the confrontation. Members deployed in groups on perimeter duty were a deterrent for Bourque.

In summary, although perimeter security duties are a fairly common police function, there is a need to ensure members are able to apply appropriate tactics based on the nature of the incident. This includes making sure they have the necessary equipment for the role they are performing, and that supervisors impress upon them the tactical considerations they need to consider in view of the circumstances.

Arrest of Justin Bourque

The areas highlighted in this section including ERT, Air Services, TAVs, CIC etc., all played a role in the arrest of Justin Bourque, which is described in detail below.

The locating of the suspect, and his subsequent apprehension by ERT members, involved the use of both highly sophisticated electronic surveillance equipment, and basic, low-tech, eyewitness observations. This section will examine how the suspect was located, the tactics employed to approach his location, and the difficulties experienced in coordinating the deployment and movement of ERT resources (members and vehicles) as a result of some technical capabilities that were lacking. Although the suspect was successfully apprehended without further casualties, there were tactical errors made, in large part due to the aforementioned equipment issues. This could have led to a significantly more violent end to this incident. This is not intended to be critical of the members who participated as they were operating in the best manner possible with the intelligence and equipment at their disposal. The intent is to highlight where improvements can be made to address these shortcomings within the ERT program in the future.

The sequence of events which led to the suspect ultimately being located began with the report of a possible sighting from an eyewitness who resided on Mecca Drive. The witness described seeing a male subject crouched down outside, below the kitchen window of the residence, wearing a camouflage jacket and brown pants. The subject then ran back into the wooded area behind the house. This information was passed on to police and, as a result, ERT members (aboard TAVs) were deployed to the area to investigate. Additionally, aircraft were deployed overhead ***** facilitate an effective tactical approach by ERT members, taking full advantage of the terrain and maximizing public and police safety during this high-risk phase of the potential arrest operation. *****, based on the sighting of the suspicious person, the search operations were concentrated in the area of Mecca Drive.

As was mentioned in the segment of this report detailing some of the equipment issues air services aircraft encountered, the ***** RCMP helicopter was using a camera which is considered to be older technology than that which is currently available. *****.

The suspect was not interviewed by the Review Team, so it is impossible to obtain a confirmation of what he perceived during the time frame preceding his arrest. However, based on a number of factors, including video footage, some reasonable assumptions can be made as to why the suspect did what he did, when he did it. *****. Basically, he knew the helicopter was there and was trying to hide from it. *****.

The movement of ERT personnel on the ground was coordinated from the CP in an attempt to isolate and contain the suspect. ***** team, consisting of the Saint John Police Force ERT and three members of the "L" Division RCMP ERT, travelled in their TAV to Mecca Drive, dismounted from the vehicle *****

*****.

*****.

*****.

*****.

From the point of last contact with Bourque until his eventual apprehension 29 hours later, there were no more casualties (including the suspect). This fact represents the successful realization of the police mission. All members involved deserve enormous credit for this result. It should be noted that Bourque did not just give up and walk out of hiding at the time and place of his own choosing. He surrendered once he realized that he faced overwhelming force and was unwilling to die in a gun battle he could not win.

Military Assistance

Provisions exist for the RCMP to request the assistance of the Canadian Armed Forces (CF) in operations where specialized or unique capabilities are required. This can also extend to the use of specialized equipment in possession of the CF. In relation to this incident there were several areas where this may have applied.

Armoured vehicles were obtained from Brinks until RCMP TAVs could be deployed on scene. With a large military presence at CFB Gagetown it is highly likely they would have had armoured vehicles and drivers available who could deploy to Moncton on short notice to assist in supplementing the RCMP TAVs.

The CF also possesses aircraft and ground trackers who may have been able to assist both in the early stages or if the matter was prolonged.

The use of the Canadian Forces is strictly in an assistance capacity with the RCMP maintaining control of the operation and should be considered in these types of situations.

Responding Members

Twenty-four RCMP officers responded from the time of the initial call on June 4, 2014, of a suspicious person with a gun on Pioneer Avenue up to the point when the last shots were fired. Eighteen of these members were wearing Service Order No. 1 (working uniform), including soft body armour (SBA) and a fully-loaded pistol in a holster along with two loaded magazines. Four others responded in plain clothes wearing SBA with three of them armed with shotguns. One responded wearing PDS uniform with SBA and a fully-loaded pistol in a holster, and one in standard Forensic Identification Section (FIS) uniform with SBA and a fully-loaded pistol in a holster.

Firearms

Codiac detachment had ***** functioning shotguns and *****.308 rifles. Shotguns were issued to each of the two detachment dog handlers. ***** shotguns and *****.308 rifles were kept in a locked gun cabinet *****. There were approximately ***** shotgun shells and *****.308 cartridges kept with these weapons. The remaining shotguns and the detachment's ammunition stockpile were kept *****.

Codiac detachment has a commissionaire who issues equipment, including the shotguns and rifles, to members coming on shift. This is normally recorded on a sign out sheet. Hours of work for the commissionaire are 07:30 to 19:30, seven days a week. When this commissionaire is not on shift the cell block commissionaire issues the equipment.

At the time of the initial call no shotguns or rifles were deployed. Prior to this incident, it was uncommon for Codiac members to sign out shotguns at the start of their shifts. The practice of keeping the majority of the shotguns locked away ***** was likely influenced by the low demand for them. Codiac now keeps all shotguns and rifles ***** where members have ready access.

The June 4, sign out sheet shows that Cst. Martel, who responded as a backup before shots were fired, took a shotgun. At 20:00, the four plain clothes members returned to the detachment for the ***** shotguns ***** before going to the scene. *****.

An employee was called in at approximately 20:30 to assist in issuing weapons and other equipment. All detachment firearms were eventually deployed that night. One member reported deploying to the scene with the last ***** available shotgun cartridges.

The detachment's .308 rifles *****. When it became clear that the SOC was heavily armed, one off-duty member offered to bring his scoped hunting rifle to the scene and did so, as allowed by RCMP Operational Manual 4.3.4.

*****.

Shotgun and Rifle Capabilities

It is important to outline the functionality and limitations of the issue Remington 870 shotgun. The shotgun with issued buckshot is not intended to be employed as a precision-fire weapon at a target beyond 25m. It can be effective at greater distances, but RCMP training only goes to 25m. As the spread pattern of shot increases with distance, so does the risk of having pellets miss the intended target. Members are taught that at 25m, the spread pattern from RCMP-issued 00 buckshot (low recoil, 8 or 9 pellets) is roughly the width of a man's torso. Beyond 25m, progressively fewer shot pellets will hit the intended target and progressively more will miss. While several pieces of buckshot to the torso will often cause rapid incapacitation, each projectile that misses can be lethal to someone well beyond the intended target.

The shotgun's buckshot is capable of having a devastating impact on an aggressor as multiple .32" pellets transfer their energy into the body simultaneously, over a broad surface area. It is akin to being hit with several pistol rounds at the same time. Within range, shotguns offer excellent incapacitation potential. Furthermore, given the shape of these lead pellets the risk of over-penetration is low.

***** shotgun slugs was available to the members. Shotgun slugs provide greater accuracy as they are single, more aerodynamic projectiles. RCMP shotgun barrels are smoothbore for optimal use of buckshot. Without barrel rifling, even rifled slugs are less stable in flight, unlike the inherently more accurate rifle or pistol bullet. Although a slug would have permitted a longer-range shot (potentially 50-75m according to the RCMP Senior Armourer), the potential danger of an errant slug in a residential area would be much greater than that of a missed buckshot. Each buckshot pellet only has about 1/8 the energy of a slug and loses energy more quickly with distance. The shotgun is inherently less precise and has shorter range than a rifle.

Many members are not very comfortable with the shotgun and those who qualify with it *****.

Detachment rifles (Winchester .308 bolt-action model 70 in the case of Codiac) and the patrol carbine offer the ability to accurately strike targets at distances far greater than either the shotgun or pistol. The detachment rifle has a telescopic sight to facilitate aiming and identification of a target, whereas the standard configuration of the carbine includes *****. This is in keeping with the ***** maximum range at which the carbine is intended to be used by the RCMP.

Annual qualification with detachment rifles is no longer required and very few of the first responders had qualified with it.

The detachment rifle is slower to fire (shot to shot) than the patrol carbine and only has a *****. While the cartridge of the carbine has about half the power of the detachment rifle, it offers a much higher rate of fire and a ***** magazine which can be quickly replaced when empty. The RCMP configuration of the shotgun can be loaded with a maximum of ***** shells and offers a rate of fire between that of the carbine and the detachment rifle.

The member's personal rifle which was brought to the scene, as mentioned above, would have been functionally comparable to the detachment rifle and he presumably would have been comfortable in its use.

Patrol Carbine

Codiac did not have any general duty members trained as carbine users on June 4. In fact, Codiac detachment had acquired ***** C8 Patrol Carbines; however, these and several Codiac members were at CFB Gagetown for "J" Division's first carbine training course as this incident was unfolding. Had carbines been on site, there were several members with previous Canadian Forces training on the military version of this rifle who could have deployed them under RCMP Operational Manual 4.3.4. which states:

Based upon a continuous risk assessment in accordance with the principles of the Incident Management Intervention Model (IMIM), members may use other firearms at their disposal when their RCMP-issued firearms are inadequate for the situation, provided the member is able to safely handle the firearm to be used.

Given that many interviewed members stated that had the patrol carbine been available it would have made a positive difference in this incident, it was important to examine how the carbine might have influenced the circumstances at several key stages.

Cst. Daigle's First Visual

Cst. Daigle was the first member to have visual contact with the suspect in the wooded area near Bromfield. Bourque was approximately 70-80 meters away acting as though he was hunting. The carbine with its optical sight would have provided Cst. Daigle with better tactical options. He could have more effectively utilized ***** while attempting verbal intervention. The shotgun or detachment rifle would also have been an appropriate option in this situation.

First Contact – 15 Bromfield

Cst. Daigle stated that a member with a carbine in this situation could have more effectively maintained ***** of the suspect while verbal intervention was used. The suspect's response could have elicited the use of lethal force by the member providing ***** from either side of 15 Bromfield.

Cst. Dave Ross's Approach

When Cst. Ross spotted Bourque he evidently felt it best to close the distance as quickly as possible and attempt to engage the SOC. Ross drew his service pistol and fired two rounds through his windshield towards Bourque. He was using lethal force as Bourque was firing at him. It is also possible that he may have been attempting to use his vehicle to stop Bourque. If a member at the corner of Bromfield and Mailhot had seen Bourque shooting at Ross, it might have been possible to engage him with a carbine; although the distance was 100m beyond what members are being taught is the effective range of the carbine. Armed with a carbine, Ross may have elected to close to within effective range and tactically position his vehicle to engage Bourque. The 250m distance would have been within the effective range of the .308 rifle, if a member had taken a rifle to the scene.

Cst. Eric White's Visual

Cst. White may also have had an opportunity to use lethal force when he observed the suspect approximately 90 meters away on Mailhot Avenue. (Note: in White's statement, he indicated he felt Bourque was 50 feet away, however, the measured distance was actually much greater). He sought cover behind the PDS vehicle, but stated he might have been able to effectively use lethal force with a carbine. Based on his risk assessment, he was too far from the gunman to be able to obtain a proper pistol sight picture before getting shot.

Cst. Eric Dubois' Visual

Cst. Dubois stated he may have been able to take a shot at Bourque if he had a carbine. Dubois saw Bourque run across Hildegard while he was taking cover behind his vehicle. The distance would have been 100-150m and Bourque would have crossed an open area which was 10-15m wide from Dubois' perspective. A successful shot with a carbine would have been feasible but unlikely with the pistol.

Cst. Doug Larche's Engagement

Cst. Larche had his shotgun in hand when he was first fired upon and wounded by Bourque. It is not known at this time if the injuries that apparently prevented Larche from using the shotgun would have also prevented use of the carbine. As the carbine has less recoil, is semi- automatic and doesn't require manual pumping of the action for each shot, it may have been easier to use despite an upper body injury. Cst. Larche was able to draw and repeatedly fire his pistol.

Carbine Conclusion

The patrol carbines would have given a more effective lethal force option and could possibly have influenced members' risk assessments, tactical approach and confidence levels. This firearm was approved specifically to address this type of call.

Hard Body Armour

While the location of members' wounds suggests that Hard Body Armour (HBA) would not have saved lives or reduced the severity of wounds in this incident, the use of HBA is nonetheless an important issue. On June 4, Codiac detachment had ***** HBA in all but ***** cars. *****, this was a problem. The Review Team learned through interviews that one member opted to go without HBA so that her colleague, who had children, could have the protection of HBA. Members should never be in the position of having to decide who gets to wear the HBA.

A total of ***** HBA were available in Codiac, ***** in marked patrol vehicles and ***** individually issued to the Codiac members of the Strategic Tactical Operations Team (formerly Tactical Troop). All but ***** Codiac patrol vehicles (general duty and traffic) had ***** HBA *****. The Southeast District office, which sent members as backup, had a total of ***** HBA for ***** patrol vehicles. Some were kept in an equipment room and some in the patrol vehicles.

None of the uniformed members who responded in the early stages of this incident wore HBA to the scene. *****, nor is there a surplus at the detachment, thus the four plain clothes members who responded did not have HBA. Cst. Goguen (Southeast District) stated that she would have put her HBA on had she been given better information. Cst. Robertson (Southeast District), who was near the scene when he was dispatched, did not have time to return to the Southeast District office to obtain HBA.

RCMP policy on HBA, Operational Manual section 4.1.1, states a member is to "Apply the principles of the Incident Management Intervention Model (IMIM) in [their] continuous risk assessment and decision to wear Hard Body Armour". Thus, ultimately, it is left to the discretion of the member. HBA policy further provides "examples of incidents where HBA should be worn", leaving it to the individual risk assessment of the member. Examples "may include but are not limited to: firearm related calls, high risk vehicle stops, searches, road blocks, and containment situations".

After initially electing not to wear HBA, a report of shots fired should have significantly elevated members' risk assessments. Most of the members involved in the early response recognized the heightened risk but knew that, even if feasible, *****. They opted to carry on trying to engage the suspect who was armed and dangerous in a busy neighbourhood. While this was an appropriate and courageous decision, it illustrates the importance of early recognition of the need to wear HBA. Once shots were fired it was simply too late to get HBA. The issue of supervisors not directing responding members to use HBA is dealt with in the supervision section.

Despite having been issued in 2013, some members lacked familiarity with the relatively new HBA and carrier. It is important that members know the capabilities and limitations of the HBA and wear the vest properly to maximize its ballistic properties. The Review Team was told that some of the HBA was still in its original packaging, never having been tried on. There was at least one case where poorly worn HBA caused the loss of a member's spare pistol magazine.

Uniform

While the yellow stripe on the uniform pants may be helpful in establishing officer presence, it may also be a tactical disadvantage in some environments. Many residents, who were witnesses around the wooded area where contact was first made with the SOC, commented on the high visibility of the yellow stripes through the woods. Bourque did not mention it in his statement, nor was he asked about it, but it may have contributed to a tactical disadvantage while approaching the SOC in the woods.

The issue of the contrast between uniform shirts and Soft Body Armour external carrier colours has been raised with the Review Team. The SBA external carrier is a dark blue and the uniformed shirt is a light grey. This contrast may put members' safety at risk as the external vest is clearly visible to a potential aggressor, which in turn could expose where a member is not protected. The solution to this would be to make the uniformed shirt a dark colour to eliminate the contrast.

Overall Confidence of Responding Members

While the broadcast during the incident that, "we're outgunned" was largely true, that does not equate to members being helpless. In discussion with members and in reviewing various training material, *****. Depot firearms training used to include shooting the service revolver from 100 meters as an illustration of both the effectiveness and the limitations of these firearms. In the absence of rifles, the pistol or shotgun are still effective options beyond 25 meters, if appropriate shooting techniques, ammunition and tactics are used. RCMP annual firearms qualification and statements made in the carbine online course, regarding the limitations of the shotgun and pistol, *****. This will be discussed in more depth in the training section of this report.

Recommendations

5.1 Policy should be amended to state that where a general duty member is qualified in the use of a long barreled weapon and where one is available; the member must ensure the weapon is in the police vehicle while on duty.

5.2 Firearms must be stored with sufficient ammunition.

5.3 All RCMP members receive a briefing and demonstration on the appropriate deployment of HBA.

5.4 Shotguns should be fitted with slings to enhance their deployment and safety.

5.5 Maintenance and storage procedures of all detachment firearms and ammunition must be the subject of a mandatory ULQA.

5.6 During high stress/high risk incidents a supervisor must clearly provide direction regarding equipment use.

Operational Communications Centers and Radio Systems

"J" Division operates two distinct and separate OCCs, one in the "J" Division HQ in Fredericton, NB that services all RCMP units and detachments, except for Codiac detachment and the second supporting only Codiac detachment. The latter is a municipal service that caters to both Codiac RCMP and the Fire Service for the communities of Riverview, Dieppe and Moncton. The Codiac OCC consists of two dedicated 911 call takers, one dedicated fire dispatcher and an assistant dispatcher. There is also one dedicated RCMP dispatcher along with an assistant dispatcher for a total of six staff working any given shift. The main RCMP dispatcher communicates with RCMP members via the single live monitored radio channel. The assistant dispatcher picks up the overflow from the main dispatcher. The dispatchers do not speak directly to the telephone caller. All communications to the OCC are voice activated, not 'Request To Talk' (RTT). With RTT a member keys the microphone and is automatically identified and then the OCC calls them to determine what assistance they require. Automatic Numeric Identification (ANI) allows for the member to be immediately identified once they key the microphone. It is notable that the Codiac radio system does not have this feature and therefore the dispatcher has no ability to determine which user is broadcasting unless the member identifies him/herself or the dispatcher recognizes the voice. The lack of ANI creates a critical challenge in identifying a member who may be in need of assistance. During the shooting there were occasions where members keyed the microphone but could not be understood. With ANI the OCC would at least have known who was trying to call.

7.1 It is recommended that Codiac OCC consider the implementation of an automatic numeric identification (ANI) system to support officer safety.

Technical evaluation of Codiac Detachment Radio System

A technical evaluation of the radio coverage determined the signal strength and spread within the city of Moncton are very good. The radio repeater site ***** provides excellent coverage in the core of the Codiac detachment area. There are no notable coverage issues within the Moncton center area, *****. The geographic area where the incident occurred has excellent coverage both for mobile and portable radios.

Communication reception issues do exist outside the city of Moncton, such as *****. Although reception was not an issue in this case, had this incident occurred in another part of the detachment area, it may have been.

7.2 It is recommended that Codiac detachment radio coverage be examined outside of Moncton center to rectify areas that have gaps in coverage.

The system in place in Codiac allows users to 'over talk' other transmissions. This has advantages and disadvantages. Radio systems that prevent over talking can pose officer safety issues such as preventing an emergency transmission while another person is talking. The negative aspect of the "over talk" system is that broadcasts by multiple members at one time can be garbled and impossible to decipher. Both situations occurred on the evening of June 4. The review team was able to listen to broadcasts that would not have been possible if only one member could talk at a time but critical transmissions were inaudible due to more than one member trying to use the radio at the same time. This resulted in the loss of valuable information. For example, a member was able to interrupt radio transmissions with the statement, "clear the air" when he needed air time at a critical moment. However, when someone keyed up a portable radio on UHF when a police car radio was being keyed up the system had no way of prioritizing the audio, so the OCC will receive garbled audio. This occurred repeatedly during this incident.

Codiac detachment general duty radio communications are not encrypted. They are analogue transmission only on the UHF and VHF frequencies and this is the case for all of "J" Division. Some capability exists for specialised units to use encrypted radios that function on a different radio infrastructure. The availability and use of these systems is limited and not available for general duty use and also lacks monitoring by the OCC. They are primarily used by plain clothes units for surveillance.

Unencrypted radio transmissions were a concern for members and the OCC on June 4. They both felt they could not relay some important and specific information by radio for fear the accused and "news chasers" were monitoring transmissions. This placed the safety of responders and the public at risk. The increase in the criminal element using technology to monitor law enforcement channels is a modern reality *****. The lack of using clear, plain language, which would have greatly assisted in developing risk assessments, can be directly attributed to the desire of the members and OCC to not have critical information intercepted by members of the public and the suspect.

There are currently only three contract policing divisions that have encrypted radios for uniformed patrol members. Beyond the type of problems noted above, the lack of encryption creates privacy concerns.

7.3 It is recommended the RCMP examine the implementation of encrypted radio systems for operational effectiveness, officer safety and protection of privacy.

Codiac detachment has two radio towers and frequencies; however, only one was used. This proved problematic due to the volume of radio communications and users competing for air time on a single channel. With 24 members involved in the initial response, the supervisor at the detachment and the OCC operators all utilizing one channel, the system quickly became overloaded. Having users on different channels, based on roles, would have been more effective in managing radio communications and allowed dispatchers more control of the network. For instance, perimeter members could have been on one channel and responders on another. Some geographic locations are better served with increased coverage by the secondary repeater site. This site could be linked, creating one homogenous network, monitored by the OCC through a single radio console using the two repeaters. This would provide improved radio coverage.

7.4 It is recommended that the two Moncton radio repeater sites be permanently patched to ensure members have optimum radio coverage while maintaining communication with the OCC.

Many Divisions have a communications system established utilising primary and secondary channels, one for emergency communications and the latter for non-urgent communications, such as signing in to the system and member to member communications. Some provinces have "mutual aid" channels where other first response agencies, such as Emergency Health Services (EHS) and other police agencies can communicate on a common radio channel. This is not the system that exists in "J" Division or Codiac detachment. Moncton has hosted many large scale events, such as concerts attracting thousands of people. There is a potential for challenges in these situations where a rapid deployment of a large number of members could be required.

7.5 It is recommended that primary and secondary channels be examined in greater detail, to allow dispatchers better control of network airtime.

There is no user guide available to members that outlines radio repeater locations and channel configurations. As a result, some units arriving from outside of Codiac did not know what channel to use and what the geographic boundaries were for the various channels.

7.6 It is recommended that policy be developed that mandates the creation of a radio user guide which will be available to all members. This should incorporate a map of the province showing repeater sites/detachments and a list of the radio channels.

The Codiac detachment VHF mobile radios have ***** functionality, allowing members to listen to several channels at one time. *****, the radio rolls through the preprogrammed channels listening for activity and will stop on an active channel. It is common for the mobile radios to be programmed with adjacent VHF sites *****, so users are aware of what is happening on the radio in a neighbouring patrol area. If the radio is in the ***** mode and the user keys up the mic, the radio will automatically revert to a predetermined 'home' channel. This has the potential to cause radio confusion if a user thinks they are broadcasting on one channel but is actually transmitting on a different channel that may be out of range. There is no formal radio training package for users and there is no user guide provided to members on basic radio operations.

Interoperability Issues

*****

"Technological inter-operability continues to be a barrier to a closer working relationship between Fredericton and Codiac OCCs. Management and supervision of each respective OCC has proven challenging with different models being employed at each OCC over the years."

Interoperability between the Fredericton and Codiac OCCs should be established so that each has situational awareness of events in the other respective jurisdiction. This relates to both radio communication and police vehicle position data.

Cst. Goguen was responding from a neighbouring District and drove directly into gunfire without knowing that the gunman was on the street she was directed to. Cst. Goguen was advised to attend via a call she received on the Fredericton channel. *****. Countless other issues arose as a result of non-Codiac vehicles not being monitored by the Codiac OCC.

In 2007-08, discussions were held regarding a Maritime Radio Communications initiative that would create one radio system that all emergency responders in the Maritime provinces could use. Studies were conducted and the idea was supported at many levels, however, provincial funding challenges prevented implementation. Without this system, there was no radio communication possible for those members who arrived from neighbouring Divisions unless they were able to secure a "J" Division portable radio or pair up with a "J" Division member. As these workarounds were not in place immediately, responders from other divisions could have unknowingly driven into the "hot zone." *****.

The Computer Integrated Information Dispatch System (CIIDS) is designed to maintain officer safety by way of status, mapping, *****, integration with CPIC, PROS and PIP, timers and internal messaging. Codiac's system is limited to its own cars *****. In this case members from "H" Division and "L" Division could not be monitored by the Codiac OCC when they arrived, exacerbating a dangerous situation. The members had to rely on their home Division OCC, which did not have situational awareness and could not contact the Codiac OCC due to the overload on its telephone and radio systems. Other Maritime Divisional OCCs struggled to contact their members to obtain a status check at ***** intervals on members' cell phones that had dying batteries and intermittent capability due to heavy traffic on the overloaded cellular networks.

With the upcoming CIIDS 9 version, there will be an ability to create a Regional agency, in which "H", "J" and "L" could operate as they do today, but in the event of a regional incident, could easily transfer resources (patrol units) across OCC areas of responsibility. Units crossing divisional borders could be assigned to different OCCs, and members would have vital links to officer safety information. OCCs could see and communicate file information with units responding to large scale incidents. Members would be able to maintain status keeping with the OCC of jurisdiction.

7.7 It is recommended that a system be developed, both radio and data, that would allow for communication between RCMP members from the Maritime Divisions, when required to work outside of their home jurisdiction.

CIIDS Mapping and Situational Awareness

A significant issue in directing resources was the lack of adequate mapping within CIIDS, which is used by both the OCC and the Operations NCO. Current CIIDS mapping is not adequate, with free web-based systems providing better terrain imagery than CIIDS mapping. The lack of terrain features did not allow the OCC and Supervisors to optimally plan and implement. The photo below depicts CIIDS mapping for this crime scene, as well as a secure web-mapping service from the NOC, available to DEOC's, through the Infoweb. The web-mapping service would have created a significant advantage to the OCC and Operations NCO during this incident.

The OCC, Operations NCO, CIC and DEOC should have been able to share positional data, such a perimeters and other relevant information. The unit that manages this service, the Geospatial Intelligence Section, consists of one member in Ottawa who has an operational and policy role. Not having adequate capacity, or the mandate to deploy this resource to the RCMP as a whole creates a gap. ***** ; however, it requires resource investment and technical interactivity with other RCMP systems.

7.8 It is recommended a high resolution mapping system, such as the web-mapping service from the NOC, be integrated within CIIDS, having the ability to share such vital information as perimeters and location data.

*****

Codiac OCC Call Takers and Dispatchers

*****, a municipal employee, was the primary dispatcher and person who coordinated the initial perimeter. This was implemented in a very effective manner. Needless to say, the flow and intensity of the information that flooded the OCC as this incident unfolded was beyond what could be expected of one person.

There was an Operations NCO working in Codiac detachment, who was actively engaged in calling in members and arranging for services. However, ***** was the single person with direct communication with the frontline members and had the best appreciation of new information coming in. She also was coordinating both with the CIIDS mapping system. The OCC did not have a supervisor working and no regular member was on site within the OCC to assist. The telephone systems were overloaded so that only 911 calls were being answered.

7.10 It is recommended that OCCs should have an experienced NCO available to coordinate operations in critical incidents and to offer direct operational advice to call takers and dispatchers.

All of the employees working in the OCC for that first hour experienced an unprecedented level of activity and information.

*****. It is imperative that the Codiac OCC receive the training provided to other OCCs and that national procedures are in place. While Fredericton OCC is a direct report to the "J" Division Support Services Officer, Codiac OCC is not and reports to the OIC of Codiac detachment.

7.11 It is recommended the reporting structure of Codiac OCC is refined to ensure the Support Services Officer is engaged in the provision of training, equipment and policy considerations.

Emergency Response Team Communications

ERT resources were provided with their own dedicated encrypted UHF repeater. This system is set up and maintained by a radio technician who deploys with the ERT. Any radio issues during this incident were therefore deemed procedural and not related to hardware. (procedural issues are discussed in Section 4, The Evolving Response). Teams from other police agencies and Divisions were provided "J" Division radios, however, the first two "J" Division ERT members on scene were carrying portable radios that were not yet encryption key-coded for the month of June and, as a result they could not communicate with other ERT members.

The communications with aerial surveillance were at times problematic because the General Duty members in the aircraft were not accustomed to ERT communications protocols.

7.12 It is recommended that ERT develop a quick reference guide for non-ERT trained members who may be called upon to offer assistance (e.g. aerial spotters and other observation posts). These reference guides could be provided by the ERT telecommunications technician who would be in a position to instruct members on ERT radio protocols.

Business Continuity Planning, Bilingual OCC Operators

On the evening of June 4, 2014, the National Policy Centre for OCC was advised by "J" Division that the staff of Codiac OCC would require relief as soon as possible for at least two weeks to allow time to process what took place. Codiac OCC is a bilingual operation, therefore replacement operators would have to be fluent in both English and French. This proved challenging because bilingual operators across the country are required in their substantive positions. Operators were located, however, not in sufficient quantity to allow adequate rest. Relief OCC employees worked twelve hour shifts and many worked twelve consecutive days in addition to the shifts they had already completed at their home unit, prior to deployment. This is not an acceptable practice.

Radio Protocol

The events of June 4, 2014, clearly demonstrated a need for the use of plain language by members. Transitioning to plain language will require a standard that is consistent and clear. As this situation turned chaotic, radio based communications became an issue due to the communication of unnecessary or irrelevant information.

With multiple members seeking air time simultaneously they were talking over one another and valuable information was lost. As the incident rapidly escalated, there was a lack of clear communication essential to inform risk assessments by members. Situational awareness is paramount in a crisis and it was impeded by lack of clarity in verbal communications and a lack of direction by supervisors to state clearly what was occurring.

Other countries have advanced to using succinct and simple language over their radio systems. Linguistics experts have studied police crisis communications and learned that verbal clarity in initial transmissions and shorter transmissions results in less 'air time' being used and the standardization of terminology improves radio discipline and assists the OCC and supervisors in terms of recording clear information.

Utilizing terms that immediately get to the point such as "Cst. X has been shot by the suspect" as opposed to "officer down" can greatly influence decision making and improve situational awareness. Information on member's positions lacked clarity and prevented other members from making informed risk assessments, in turn hindered the ability for supervisors to manage the incident. Trying to utilize the 10-Code and phonetic alphabet is not effective and can be time consuming and dangerous in crises. A simplistic use of terminology that is concise, yet descriptive is necessary to ensure critically important information gets relayed to those who need it. Encryption of course, makes this even more effective and safe.

7.13 It is recommended the RCMP create policy that allows for the use of plain language as an alternative to 10-codes in urgent situations.

How did Media Communications Unfold?

The Codiac MRO and the communications strategist in Moncton were the two communications resources working out of Codiac for the first 12 hours of the incident. The "J" Division Director worked out of the Fredericton Headquarters monitoring communications needs, providing oversight and liaising with NCS. As previously stated, four additional resources arrived in Moncton. Two NHQ resources arrived in Fredericton on June 5.

It was determined early that one strategist from communications would work with the Incident Commander to expedite approvals. To assist the Incident Commander in the approval process for RCMP Twitter messages, the strategist presented completed Tweets for approval and requested permission to post to social media.

Social media sites were deluged with posts and photographs depicting blood around a vehicle, the shooter in addition to a video of one of the officers being shot. It was important for the RCMP to state the obvious, and in this case, it was information that many in the residential area would have seen. The initial tweets stated that there was an active shooter in a residential neighbourhood and that residents were to stay in their homes and others needed to stay away. This information was fluid as the shooter was actively moving about and required several updates. Once the number of officers shot and killed was confirmed, that information was then communicated. This was important, as there was fear that citizens had been shot because not all of the members who were shot and killed were in police uniform.

Social media became the primary method to communicate directly to the citizens of Moncton but also was a means to communicate directly to media/reporters. The number of calls to the Codiac and "J" Division media relations phones was overwhelming and constant. It was impossible to call back every reporter due to the volume of calls. An attempt was made to issue a new message via social media every 30 minutes to ensure those watching social media would receive timely updates.

Having a continuous presence on social media during this crisis ensured accurate information was disseminated in a timely manner so as to counter any rumours or misinformation. It also acted as a calming tool, so that the heightened fear in the community did not escalate and affect public safety and security. Providing messages with a "call to action" that asked the public to engage allowed them to participate without interfering with police operations and did not leave them wondering what they could do.

A media availability session was held at 00:30 on June 5, by the Codiac MRO who was joined by the Mayor of Moncton at Moncton City Hall. During this availability, most of the information was a repeat of what was being provided through social media. This media event lacked the appropriate setup in terms of podium, flags and backdrop. In the future, Strategic Communications should reassess the need to do this type of availability. NCS should consider issuing a standard deployment kit containing materials required for a news conference.

On the Thursday morning after the shooting at approximately 11:00, the first of many situational updates to the media were held. "J" Division was able to secure space at a local downtown hotel as the venue. The first update included the "J" Division Commanding Officer (CO), Officer in Charge (OIC) of Codiac, Mayor of Moncton, and Premier of New Brunswick. The Premier was a last minute addition to the speaker's lineup at his request.

Additional situational updates were held June 5 at 16:30 and June 6 at 08:00. Both of these updates were RCMP exclusive.

The news conferences did not have a spokesperson addressing the operational side of the investigation. Given the type of incident, this should not be left to the CO or OIC to address as they were providing information about the members who were killed and injured as well as addressing the emotional impact on the Force and the community. Having an operational spokesperson at the news conference would have greatly assisted. It should be noted that information from DEOC was limited and this hampered the ability of Communications to properly prepare a statement regarding the ongoing incident/investigation.

8.3 It is recommended that news conferences in these types of incidents should have a spokesperson presenting the operational perspective of the investigation to reassure the community that police are taking action.

Pre and post meetings with news conference participants were not conducted consistently and should be part of any media component. This allows a communications strategist or MRO to provide advice and ensure participants are comfortable with material prior to the event and then afterwards to provide feedback.

What Role did Social Media Play? Was there Room for Improvement?

Traditional media plays an important role but it is becoming secondary to social media. With Smartphones and handheld devices, the public receives news directly from the source and no longer relies on what traditional media decides is news. This is supported by the number of followers to the RCMPNB account. On the evening of June 4, prior to the shooting, RCMPNB had approximately 18,000 followers on both its English and French accounts on Twitter and Facebook. During the incident, that number grew at an enormous rate, so much so that Twitter nearly shut down the RCMPNB account. Approximately 48 hours after the incident began the number of followers on RCMPNB social media channels reached more than 80,000.

While it was anticipated that media would follow and read the tweets an unexpected result was traditional media posting the tweets on their websites and television broadcasts. Screenshots of the tweets were displayed by media and this was helpful because tweets were used as quotes and attributed to the RCMP without having to physically supply a spokesperson.

Social media is all about engagement. For the RCMP it provides the public with a direct link to their police service and like any two-way conversation, there is some expectation that when a question/comment is posted there will be acknowledgement that it has been received. "J" Division lacked the resources necessary to properly monitor social media. It is important to monitor social media for a variety of reasons including listening to suggestions from the public, monitoring the tone and content of comments, acknowledgement, courtesy and a host of other reasons.

8.4 It is recommended that software solutions be sought by NCS in order to properly monitor social media.

Having the proper hardware to post to social media is also important. While Communications staff can access social media sites on ROSS computers, the sites do not always work smoothly. Instead Strategic Communications uses a standalone computer which is accessed in an office. Hardware goes beyond the desktop equipment, it must also be portable. During the incident in Moncton, communications staff had to use their personal cellular devices to post social media updates because the RCMP issued Blackberry does not permit access to social media sites. NCS has provided laptop/tablet devices but they do not have data capabilities and are heavy and cumbersome. An air card is required to get data, making use of the device challenging and awkward.

8.5 It is recommended that up to date, functional, portable devices be provided to Communications personnel to enable them to effectively use social media and permit them to effectively do their job.

With such a tragic incident, the need for timely internal communications, both nationally and locally was critical. From June 4 to June 13, "J" Division shared or issued 33 general broadcasts on the incident. Coordination of internal communications was acknowledged as a gap in this case. The demands on communications staff to deal with external broadcasts meant there was no single person responsible for internal messages. Communications section was involved in developing messages for the CO and OIC of Codiac but all other general broadcasts were authored by the sender. Liaison with Ottawa was not streamlined on this element and there were National general broadcasts and also Divisional broadcasts being created that had similarities. A single point of contact between Division and NCS may help improve timing and reduce redundancy.

Some, but not all, messages created for the public were also sent internally. This resulted in employees hearing certain information through personal social media accounts or the media. Internal broadcasts that were sent Division-wide via GroupWise email were not necessarily seen by employees from Codiac detachment as they were off duty for a two week period. Another method of communications to reach those employees was required.

The Moncton shooting incident can be broken up into distinct communications components:

1. Initial incident;

2. Arrest and subsequent investigation;

3. Regimental funeral;

4. Events after the funeral.

Given the magnitude of the regimental funeral, it was important to have a communications person tasked to this committee. However, the tasks assigned to one person were overwhelming given that the organizing committee had just four days to organize a regimental funeral for three fallen members.

The largest component for communications during this stage was coordinating a live broadcast of the funeral. Given all the responsibilities tasked to the sole communications person assigned to the committee, there needed to be two additional communications resources dedicated to the funeral committee. This would allow one person to be present for all briefings and act as a liaison to the committee. The other two individuals would be carrying out tasks. This issue has been brought to the attention of the Corps Sergeant Major who recognizes the need to have a communications person linked directly to the funeral team leader.

The work of coordinating the funeral broadcast on site was eased by using the Chief of the Canadian Parliamentary Press Gallery as the liaison with the national broadcast media. He had the experience and connections necessary to make this happen within a tight time frame. It is necessary to have a communications person as a contact to ensure there is a link to the RCMP and that the needs of the RCMP and broadcast media can be addressed.

8.6 It is recommended that NCS provide a point of contact with the essential skills for regimental funerals (internal or external to the RCMP) who is paired with the Strategic Communications Unit.

Little information was available for the media on site to aid in their broadcasts. Communications staff had the funeral program to distribute, and while a retired RCMP member was lined up to provide live commentary to national television broadcasts, there was a lack of specific RCMP information to provide media on site (traditions and past events where members were killed in the line of duty).

"J" Division does not have an official photographer. This meant that a last minute request prior to the start of the funeral had to be made of the Prime Minister's photographer to capture images for the RCMP.

8.7 It is recommended that all regimental funerals have a professional photographer to ensure they are properly recorded.

While the funeral might be viewed as the end for Communications it was just the completion of another milestone. The investigation was continuing and there was still a heightened nervousness in the community, gifts of condolences needed to be gathered from the property surrounding Codiac Detachment and the RCMP needed to thank the community for its support, all of which required Communications support.

The Strategic Communications unit also offered assistance to the families of the fallen members. In close cooperation with the Staff Relations Representatives, the Communications unit made itself available to the fallen members' families to provide advice on how to deal with the influx of media.

8.8 It is recommended that families of fallen members be made aware that communications assistance is available to act as a buffer between the families and the media. In addition this will provide families access to the RCMP website to post messages/photos.

In the days following the funeral, the communications goal remained the same and that was to assist the frontline with its investigation and to continue to inform the public. This was achieved through messages of thanks from the CO and OIC of Codiac. These messages were posted to social media, in some cases printed verbatim by media, but the authors of those messages did not have to conduct media interviews.

"J" Division has on its website a page titled, "Setting the Record Straight". This page is used when there are gross factual errors in the media, or in this case, rumours and innuendo surrounding the investigation. It was apparent a number of people were offering their opinions to media on what happened on June 4. A message was drafted to advise the public that the investigation was ongoing and to reiterate that the RCMP works with facts, not rumour, and that the RCMP required time to complete the investigation. This message successfully shutdown the rumour mill and had full community support on the RCMPNB feeds.

"J" Division Strategic Communications has been credited with doing an exceptional job throughout this incident but one official acknowledgement came in the form of "The Connected Cops Social Media Event Management Award." This award is given to the law enforcement officer or agency, anywhere in the world, who has used social media to manage and/or influence a public safety/emergency event, whether unforeseen or known. This officer/agency has demonstrated pre-planning and has operated strategically and has successfully implemented social media engagement techniques to positively and effectively communicate public safety information in an urgent or emergency situation. Recently, "J" Division Communications travelled to Great Britain to accept this award in honour of their work on the Moncton shootings.

Role of National Communications Services:

National Communication Services (NCS) and "J" Division Communications were engaged from the first reports of shots fired at officers the evening of June 4. Key communications personnel connected immediately and determined what assistance would be required in "J" Division.

Immediately following the shootings, "J" Division was inundated with calls and requests for live media interviews. NCS MROs assisted to return calls. The morning of June 5, NCS identified an MRO and a communications strategist to send to "J" Division to assist. By June 8, the Division needed more support on the ground, so NCS identified and dispatched a director to attend, as well as a replacement communications strategist. A few days later, media calls to "J" Division were being redirected to NHQ Media Relations staff.

At NHQ, NCS staff involved in supporting "J" Division assumed an operational structure using incident command principles to provide ongoing direction to staff and to disseminate task lists on a regular basis.

NCS employees were engaged in drafting messages for social media for use at NHQ, broadcasts for COs across the country and speeches for the OIC of Codiac. NCS was drafting broadcasts for the Commissioner and preparing media lines for use in NHQ and "J" Division on a variety of subjects along with identifying subject matter experts for commentary during the funeral.

The New Media team at NCS issued regular social media updates and analyses and provided social media and web maintenance support to the Division. From an issues management perspective, the NCS Issues Management community drafted a list of potential issues and worked with policy centres to draft preliminary responses to possible questions. NCS had a conference call with all divisions to inform them of what was happening, provide direction, answer questions and ensure that the RCMP message was consistent. NCS was monitoring "J" Division's Facebook account and posting a memorial banner while "J" Division continued to post new messages.

NCS new media collaborated with Business Solutions, Applications Development, and Application Web Infrastructure, to create an online tool that enabled the public to submit digital photos and video evidence. The material was then processed as part of the ongoing investigation. This tool is a social media advancement that will be presented to Commanding Officers in fall 2014 for their familiarization and future use.

This was the first time the New Media team was tasked with monitoring social media in order to provide an analysis of online activity over a prolonged period of time. The RCMP stays connected with the public via Facebook and Twitter, and the social media reports covered what we were posting from NHQ and J Division accounts, as well as what was being posted and retweeted by others. The analyses also looked at what hashtags were trending on Twitter and who some of the notable influencers on Twitter were.

Twitter dominated the social media platform, with posts related to the shootings, on average, approximately doubling those on Facebook. Media coverage on the shootings was immediate and led to exceptionally extensive social media coverage on an international level.

Below are the numbers of posts across all social media platforms:

• 146,581 posts between the first reports of gunfire on June 4 to 18:00 June 5;

• 199,414 posts between 18:00 June 5 and 18:00 June 6;

• 97,844 posts between 18:00 June 6 and 18:00 June 8;

• 12,796 posts between 18:00 June 8 and 18:00 June 9;

• 45,999 posts between 18:00 June 9 and 18:00 June 11;

• 3,249 posts on June 12 and 13.

8.9 It is recommended that divisions have access to real-time social media monitoring which could help identify operational risks and inform a communications strategy.

Fake social media accounts in the suspect's name were being created almost immediately. Facebook was removing any accounts they could verify as fake.

The media, on the evening of June 4 to morning of June 6 focused primarily on police operations and speculation about the suspect and his motives, while messages of condolences for the fallen members were broadcast on all media throughout the entire period. Traditional media decreased after news of the arrest and the release of the identities of the fallen officers. It increased as many stations aired the funeral, and then decreased again.

Post-funeral, the focus of the coverage changed to questioning if our officers were properly equipped and the ongoing investigation and search for evidence. The new online tool that NCS new media helped create was also a subject of media interest.

It is not possible for the RCMP to communicate internally or externally without translated documents. In order to achieve this in a timely fashion Translation Services must be available 24/7. A Service Level Agreement was signed in September 2014 to address this need.

Justin Bourque's History with Police

The shootings on June 4, 2014, were not Justin Bourque's first contact with the Codiac Regional RCMP. *****.

Intelligence

Prior to June 4, 2014, there were no intelligence holdings which would indicate that Bourque was a potential danger to others. *****.

Open Source Monitoring

The RCMP Tactical Internet Operational Support (TIOS) utilizes the Internet and open source information (OSI) to develop actionable criminal intelligence and generate tangible investigative leads and opportunities that are complementary to traditional policing methods. TIOS supports all of Federal Policing by conducting passive open source Internet research in direct support of criminal investigations. TIOS does not conduct scans of Canadian's online postings outside of specific criminal investigations.

TIOS assisted in this investigation by providing the MCU team with an online profile of the accused *****, identifying witnesses and "police haters" and monitoring online media related to the shootings. TIOS found that Bourque had a small online presence and Facebook was the only social networking account identified. Bourque's Facebook account information was only available upon login and not open to any search engine queries. Bourque had sixty friends listed at the time. Depending on Bourque's privacy settings for these friends they would have had full to limited access to Bourque's Facebook account information. Bourque's timeline had posts about guns, gun control, violence and anti-police sentiment, which were visible to any Facebook user.

*****.

Early Intervention/Prevention

The prevention of crime is often seen solely as the responsibility of the police. Nothing could be further from the truth. The most obvious indications that Bourque might be a danger to society came from observations made by family, friends and acquaintances. Bourque had long been fascinated with firearms and had spent many hours at the range practicing his shooting skills. Recently, he continuously talked about firearms. Once Bourque was identified in media reports, calls were received from associates indicating he'd been expressing anti- authority/anti-police attitudes in recent years. *****, Bourque's father reported similar such language in the days leading up to the shootings. During a conversation on either May 26 or June 2, Bourque told his father he'd had enough with the authorities and that he believed the police were corrupt. He stated he was no longer going to submit himself to the authorities and that the police would never take him to prison.

Others close to Bourque stated they were concerned about his state of mind. At least 60 Facebook "friends" may have seen his postings on his Facebook account. Many were aware of his firearms possession and some knew that he possessed prohibited magazines. *****. Not one reported any of these concerns to a competent authority such as the RCMP or a health care professional. These were all opportunities to intervene early and would have, at the very least, prompted another ***** review. This would have alerted authorities to the fact that ***** and would almost certainly have resulted in a proactive firearms prohibition.

Community Engagement

Police are not the only line of defence for detecting and intervening with individuals who present a possible danger to society. As discussed previously, the typical early signs for such violence are often seen only by those closest to the individual. In addition, information held by the police, if any, will not always be sufficient to conduct a thorough risk assessment. One critical element in improving success in the early identification of these individuals is the engagement of as many members of society as possible. This includes family, friends, co- workers, policing personnel, community service agencies, government departments, health and educational professionals, etc.

"J" Division

J Division is a recognized leader in community engagement and crime prevention having completed the first division-wide roll out of the cutting edge Youth Intervention & Diversion (YID) model. The YID model is an evidence-based process designed to divert youth aged 12- 17 away from the criminal justice system. Utilizing the scientifically validated Risk/Need/Responsivity (RNR) approach to youth crime, YID focuses on screening low risk/no risk youth out of the criminal justice system altogether while referring moderate to high risk youth to community services. The initiative employs validated screening and assessment tools to identify specific risk factors known to cause youth to become involved in crime. Young persons are referred by a police officer to specially trained Youth Intervention & Diversion Teams (YIDT) made up of civilian and uniformed members of the RCMP. The YIDT uses a short version screening tool to screen for risk factors and, as appropriate, refers the youth to a multi-disciplinary Youth Intervention & Diversion Committee (YIDC) made up of community partners such as child social workers, addictions/mental health clinicians, probation officers, educators, and other community service providers. The YIDC completes in-depth, multi-dimensional assessments and conducts case planning, referring youth to appropriate community services based on their individual needs. The end goal is to get the right youth to the right services at the right time while making the most of police and community resources.

Some of the partner agencies making up the multi-disciplinary committees have begun to make use of the committee for youth who have not committed a criminal offence. This increases the number of youth who have access to appropriate screening and enhances the likelihood of intervening early with someone like Bourque who had never been reported to police for having committed a criminal offense. When viewing the various events throughout Bourque's history in isolation, aside from the potential prohibition from firearms, most incidents would likely have resulted in minimal intervention on the part of law enforcement authorities or other professionals. Viewed in aggregate however, especially by a multi-disciplinary team, they would almost certainly have prompted preventative action to address his anger issues and anti-authority attitudes.

A more robust diversion model based on the same principles as YID, and focusing on both youth and adults, has recently been adopted by the NB Department of Public Safety. It will include a mental health screening component and will allow for better transition for youth into adulthood by ensuring available services are consistent. This further increases the likelihood of identifying a young adult like Bourque.

As a result of the success of YID in NB, other divisions are following suit, most notably H, L and B Divisions. YID is also featured in a $25 million national project intended to transform the mental health system for 11-25 year olds in Canada, Transformational Research in Adolescent Mental Health (TRAM).

TRAM – ACCESS Canada

On June 13, 2014, the federal government, through the Canadian Institutes of Health Research (CIHR) announced the launch of ACCESS Canada; a research network developed by TRAM, which is a partnership of CIHR and the Graham Boeckh Foundation (GBF). "J" Division is a principle applicant in the winning ACCESS network and bid with the YID model being a key component in the proposed transformation. The announcement reads, in part:

'ACCESS Canada's goal is to use research evidence to bring about positive change, within five years, to the way we care for young people with mental illness. In Canada, one-in-five people experience a mental illness in their lifetime. However, it is young Canadians that suffer the most, with 75% of mental health problems and illnesses beginning prior to the age of 25, and more than 50% beginning between the ages of 11 and 25. Unfortunately, adolescents and youth have the least access to mental health care, as existing services are designed mostly for younger children and older adults.

ACCESS Canada will seek to close this gap in health care. It will develop strategies to ensure that more young people are connected to the mental health services they need. It will move research evidence to the point of care, to ensure that young people receive the best possible treatments available. Ultimately, ACCESS Canada will improve health outcomes for adolescents and youth by transforming the way mental health care is provided in Canada.'

"J" Division RCMP has co-led this project for NB and has positioned itself as a national leader in the field of youth mental health. The criminal justice system is often the default mechanism for dealing with people with mental health issues. Police officers stand at the front door of that system and both YID and ACCESS provide them with better referral options.

It is important to note that, while Justin Bourque was not found to be suffering from mental illness, we cannot predict what motivating factors or underlying causes might be at the root of the next shooting of this nature. Some individuals who have carried out mass casualty shootings were found to be suffering from mental illness. Furthermore, both the YID and ACCESS projects have mechanisms that allow for someone like Bourque to obtain services. While all youth with anti-authority/anti-social attitudes or anger issues do not necessarily have a mental illness, it is completely appropriate that they would be referred to services within the community and it is quite conceivable that a young person who is displaying some of the same troubling behaviour witnessed by Bourque's family and friends could be referred to services through either YID or ACCESS. The key is that the public must be better educated and engaged and mechanisms must be in place to allow for easy access to services.

Public Education, Early Identification and Easier Access to Services

Both YID and ACCESS seek to increase community capacity and knowledge around youth crime prevention through mental health literacy and to provide mechanisms for easier access to services. The ACCESS project will see six new "safe spaces" created for youth throughout NB to bring mental health services closer to those in need. These spaces will be open to youth experiencing a whole host of issues. To identify another Justin Bourque in the making, it is necessary to screen as many youth and young adults as possible who are experiencing difficulties. The more youth who have access to services, the better chance to intervene early.

Increased awareness can help to reduce the stigma associated with mental illness and can produce a group effect in the general population which has the potential to reduce these types of incidents. In the aftermath of these mass shootings, as in this case, investigations inevitably reveal that there were well intentioned individuals who had information that may have prevented the killings. We often hear that people "didn't think he was serious" or that they "didn't want to interfere." There is often a tendency to avoid over-reacting for fear of someone being labelled. By providing youth-friendly and stigma-free services, ACCESS can assist in overcoming these tendencies to "mind our own business" by removing the labels often assigned to those who need help.

To date, the ACCESS initiative has received formal support from J and H Divisions.

Violence Threat Risk Assessment (VTRA)

J Division has also partnered with school districts in establishing a Violence Threat Risk Assessment (VTRA) protocol. Other RCMP jurisdictions have also embraced this process whereby professionals who work with children, including RCMP employees, are provided VTRA training which is sponsored by local school districts. When a young person is brought to the attention of a school professional due to a potential threat of violence, a multi-disciplinary team comes together to assess the level of threat and develop a plan for intervention. Again, Bourque, having been home schooled, did not come to the attention of any school professionals, nor was his behaviour noted to be an issue during his school-aged years. However, for the majority of children who do attend public schools, VTRA stands as another mechanism designed for the early identification of a potentially violent individual.

J Division is a national leader in establishing best practices in the prevention of crime and early intervention for youth at risk. Engaging the population requires a concerted, multi-disciplinary effort involving a large cross section of government and community partners to educate the public on the warning signs for potential violence. It also requires easy access to intervention services for those individuals who are identified as being in need of help. The TRAM/ACCESS initiative is a government funded project, supported by private sector leaders in mental health research and led by the clinical and research community. It presents a unique opportunity to partner on a national level to benefit youth in need of better mental health services across Canada.

Threats to public safety, no matter the source, need to be taken seriously, especially when the source is an individual known to possess, and possibly obsess over firearms.

11.1 The Review recommends the RCMP consider broadening its support for initiatives that support young people with mental illness.

Criminal Profiling

The RCMP Behavioural Sciences Branch (BSB) routinely does threat assessments for individuals suspected of being on a pathway towards violence. They have several Threat Evaluation Specialists who are required to undergo an intensive understudy program. At the conclusion of their training, specialists use a variety of threat assessment tools to gauge the level of threat an individual poses. They examine various types of threats including school violence, general violence, threats to police members, work place violence, domestic violence and criminal harassment. Specialists also offer strategies and tactics on how to mitigate the threat.

There are several screening tools available for a specialist depending on the type of threat. These tools are not designed for early identification but are used to assess the level of threat a suspect poses towards specific targets. Since Bourque was never reported as a potential threat, there was never an opportunity to engage the expertise at BSB. To be effective, they need to be engaged before the violence occurs.

The Review learned that the capabilities of the BSB are not widely known despite routine lectures at the Canadian Police College and policy which requires threats towards RCMP members to be referred to a Threat Evaluation Specialist. They do several assessments per year on threats toward members and that number is continually growing BSB indicates they are not being utilized to their full potential.

Lone Wolf

Justin Bourque has been described as conducting a lone wolf attack. The term "lone wolf" in this context is defined by the COT Institute for Safety Security and Crisis Management in the Netherlands (Instituut voor Veilgheids – en Crisismanagemt) as a person who engages in criminal activity and who:

• Operates individually;

• Does not belong to an organized terrorist group or network;

• Acts without the direct influence of a leader or hierarchy; and,

• Uses tactics and methods conceived and directed by the individual, without any direct outside command or direction.

This definition is consistent with that of other institutions and agencies and is used within the RCMP's National Security program.

The danger of lone extremists has been highlighted in recent RCMP National Security Criminal Threat Assessments. As the Oslo, Norway attacks of July 2011 starkly demonstrate, a motivated individual is capable of planning and successfully inflicting catastrophic harm without prior warning to law enforcement. Incidents involving lone gunmen in the United States and abroad demonstrate the potential lethality and effectiveness of unrehearsed small-arms attacks by individuals with little or no training. Some homegrown violent extremists attack for revenge or notoriety, rather than ideology.

***** that lone offenders using commercial firearms or simply constructed improvised explosive devices (IEDs) against familiar, low security targets, requiring only minimal preparation present clear and present threat, as they do not require an extended planning cycle. As well, lone extremists rarely reveal their specific intentions in advance, providing fewer opportunities for law enforcement to identify them and disrupt attacks before they occur. A lone offender is much more difficult to detect and stop than traditional terrorist cells or groups.

Potential Indicators

Lone offenders come in all forms, ideologies, and operate all over the world. There is no single shared behavioural trait or profile but there are some traits shared amongst many. The following list (used within RCMP Federal Policing) of activities may warrant reporting, and should raise concerns when dealing with individuals:

• Many extremists exhibit anti-government, anti-religion, racial prejudice, or disruptive behaviours that will be apparent to those who are in close contact with them.

• Various forms of extremist media exist and are often utilized by those wishing to perform terrorist acts. Inspiration and training are often drawn from these sources including books, DVDs, CDs or Internet forums and publications.

• Tendency to not to work or socialize well with others. Often these people will live alone, secluded from society. Some may join extremist groups but leave because of conflicts. They may adopt completely new lifestyles and segregate themselves from peer and family groups.

• Posting of manifestos of extreme ideology is a high priority for some as they want their message to be heard and made available to the public.

• Increased advocacy of violence toward society and government systems often leads to a new acceptance of the use of violence in order to get a point across.

• Acquisition of excessive quantities of weapons or explosives materials.

• Persistent belief in righting a perceived injustice. They may not only talk about correcting a problem, they may take action by force in hopes of becoming a hero for their cause.

Prior to his rampage how many of these indicators would be applicable in Bourque's case? Bourque did exhibit anti-government and anti-police views. He doesn't appear to have followed extremist media as much as social media from the right of the American political spectrum. The only book at his residence was the US Army Improvised Munitions Handbook. Bourque had difficulty holding a job and had conflicts with a series of supervisors. While he left his family home and saw himself as the black sheep of the family he still had contact with them and he did have a network of friends and was described as sociable. His 'writings' were not a manifesto; instead they consisted primarily of Facebook postings of heavy metal song lyrics and propaganda posters that are typical in anti-gun control and anti- government social media. Bourque's acquisition of firearms took place long before he decided to attack police. He did see himself as fighting what he perceived as injustice.

With respect to the 'pre-event planning' that is frequently cited as an opportunity for law enforcement to learn of impending lone offender attacks, what opportunities may have been missed? Bourque received a large income tax refund in May and used it primarily to pay outstanding bills. Had he been planning a confrontation with police at that time, and used the money to purchase specialized equipment (e.g. body armour) for his mission, it would have made him of interest to police if they were made aware. After the purchase of 70 cartridges, *****. There was no indication of Bourque planning anything specific until late on the afternoon of June 4, therefore there was no planning to detect.

Political Motivation and Ideology

Justin Bourque decided to kill police officers to make a statement about government being too powerful and police being government's enforcers. He wrote about his political views on Facebook and told his friends and family. While he was killing police officers he told civilians that he was only harming, "government officials" and later stated, "bring me more cops." During his post-arrest confession he talked of his political motivation and ideology.

Based on his actions and statements before and during this incident, National Security Enforcement Section (NSES) investigators were engaged. NSES did not find information linking Bourque to extremist groups and did not pursue an investigation of his actions on the night of June 4, within the context of a terrorist act. The "J" Division Major Crime program, with assistance from other Divisions, investigated this incident as a multiple homicide. They laid three charges of First Degree Murder and two charges of Attempted Murder against Justin Bourque.

Even when police have not established pre-existing links to extremist groups, they must also consider examining the individual's actions in conjunction with their political motivations and ideologies.

Recommendations

12.1 Development of a national guide to establish roles and responsibilities and advice for managers and persons tasked with implementing an after care strategy. This could include a plan for rapid and scalable deployment plus consideration for long term maintenance to prepare for notable events such as the first year anniversary of the tragedy.

12.2 Updating of the existing Fallen Member guide with considerations for the following: operational briefings of families, possible tour of the fallen members' work space with the family, consideration for the management of flowers, cards and gifts, provision of information on the Depot Memorial and the Peace and Police Officer Memorial in Ottawa.

12.3 The critical incident stress management (CISM) team should consist of experienced psychologists who understand policing; experienced RCMP employee peer support personnel, RCMP chaplains and nurses trained in CISM.

12.4 Development of a plan for ongoing follow-up at specified periods during the first year and also during periodic health assessments (PHSs) for those members directly involved. Consideration should be given to the utilization of the questionnaire as noted in this section of the review.

12.5 A review of the processes related to the provision of aftercare services to those involved such as families, municipal employees, Auxiliary constables and volunteers should be undertaken.

12.6 Consideration should be given to ensuring that members who are unable to return to work are kept informed of information that could affect them.

12.7 It is recommended that an interview with a psychologist should be conducted with employees prior to their return to duty to prepare them for changes in their work environment that have taken place as a result of a traumatic incident.

12.8 A CISM team, that was not involved with the operation, should provide a Post Action Staff Support (PASS) debriefing for those who conducted debriefings. This should occur once the operation is completed and preferably prior to their return to their home units.

12.9 When an employee is killed on duty certain pay and compensation mechanisms are triggered that generate automated messages and mail to families relating to the cancelation of certain benefits. These automated processes lack sensitivity and cause undue stress. It is recommended a review of these systems be conducted to prevent this from occurring.

12.10 Following the death of a member of the RCMP, there is a substantial amount of required paper work and procedural processes expected of family members. It is recommended that a liaison be identified to assist family members on behalf of the deceased with the completion of all necessary paperwork.

12.11 When a member is physically/psychologically injured or deceased and thus unable to join appointments with their family, the spouses and children of the member cannot access the member's insurance and must rely on private insurance coverage. This coverage can only reimburse the cost of 5 – 7 hours of psychological services per year. It is recommended that steps be taken to rectify this to remove the burden this insufficient funding places on families of the members.

General Scene Security

The Mayerthorpe Review completed by Justice Pahl in 2011 recommended, "the RCMP consider the establishment of National Policy guidelines for the securing of potential crime scenes." As a result, the RCMP modified policy on April 23, 2014, in relation to General Scene Security. The Moncton incident had multiple scenes, however, there was no indication members were aware or used the current policy.

Detachment Threat Coordinators

The Mayerthorpe Review completed by Justice Pahl recommended "each detachment should designate a member (as distinct from other employees) to fill the role of Threat Assessment Coordinator (TAC)." The RCMP modified policy in March, 2013. It assigns the responsibility for analysis and maintenance of threat files to the Detachment Crime Analysis Unit, the Detachment Crime Reduction Unit, or the specific member responsible for threat coordination. As has been discussed previously, Justin Bourque would not have been identified using any threat assessment process as he was not brought to the attention of police or mental health professionals by family or friends.

ERT Activation

The Mayerthorpe Independent Officer Review completed by Supt. Head in 2008 recommended, "CCAPS, Critical Incident Program, review national ERT activation/deployment practices and provide direction/ policy to ensure the appropriate service standards are being applied to all jurisdictions." The RCMP modified policy in relation to ERT callouts.

There is a structured process in place for unfolding events whereby the detachment/unit commander/delegate contacts the OCC and the on- call CIC is placed in contact with the requesting detachment/unit. The decision on whether or not to activate the Emergency Response Team will be made by the CIC, based on the discussion with the requesting detachment/unit. Once the decision is made to call out ERT members and any other support it is done via cell phone or pager. As pagers are being phased out, new technology is being implemented to ensure a seamless transition to an equally effective or superior call out system. The call out process is periodically reviewed to ensure the most effective technology is in place to call out CICs, ERTs, CNTs, EMRTs, etc. This incident's ERT callout complied with current policy.

Emergency Medical Response Team

The Mayerthorpe Review completed by Justice Pahl recommended "all Emergency Response Teams should have at least one member with these capabilities." The RCMP subsequently modified policy in relation to emergency medical response in 2011. As of 2013, each ERT has at least one member trained in a three day Tactical Casualty Medic course. This course provides advanced training on techniques such as wound packing, applying tourniquets etc. The on call CIC determines if EMRT is required for a call out. EMRT was attached with ERT in the Moncton incident but did not treat wounded members.

Unintentional Discharge of Firearms

The Mayerthorpe Independent Officer Review recommended, "that CCAPS, Critical Incident Program, develop national policy direction on unintentional discharges of firearms by ERT members during training and operations." There were no changes made as RCMP policy, which has been in place since March 30, 2007, states, "if you intentionally or accidentally discharge a firearm other than that authorized in sec. 2.3. and ch. 4.9.2., immediately report the circumstances to your commander." The RCMP takes unintentional discharges of a firearm very seriously and treats each one as a member involved shooting. As ERT members are bound by this policy, no further policy was developed specific to ERT members. As discussed in the training section above, there was an unintentional discharge of a shotgun during this incident and it was eventually reported and investigated.

Wearing of Uniform

The HOIT into Mayerthorpe recommended direction, similar to "K" Division policy, be developed and introduced nationally. That policy stated, "all members shall wear sidearms when on duty unless they are employed on full time clerical or identification duties. An RM or S/CST. member on plainclothes duty will wear clothing and personal protective equipment deemed appropriate by the commander for such duties. Plain clothes members must have access to all intervention equipment available to members in uniform." The current policy and requirements for Service Order #1 were discussed in the sections of this Review related to equipment and broader policy initiatives. Although this policy was not a factor in the initial call in Moncton, a few members attended scenes and the office without all of their equipment.

Risk Assessment

Justice Pahl's Mayerthorpe Review recommended, "a standardized risk assessment system for high-risk, pre-planned operations be developed." A standardized risk assessment check sheet has been developed and is available to all members in the Operational manual. This check sheet was published as national policy on April 23, 2014. As it was designed for pre-planned events it was not applicable to this incident.

Using Firearms Through Police Vehicle Windows

The Spiritwood investigation into compliance with the Canada Labor Code found the following issue: "As a by-product of the investigation into the shootings of the RCMP Officers in the Spiritwood detachment area on July 7, 2006, it has been determined that there is an inconsistency between the written instructor's firearms training manual, Firearms Training Unit Versions 4 and 6, and the qualified opinion of Training Program Analyst, Basic Firearms Instructor, Sgt. Nick Roy regarding the last option immediate lethal force reaction procedure. *****. The employer shall review the education program regarding situations where a last option immediate lethal force reaction is required when an RCMP Officer is within a vehicle and, if necessary, revise it". As a result, the RCMP modified policy in relation to shooting through police vehicle windows.
Curriculum at Depot was changed to account for the totality of the circumstances on a case by case basis when teaching about whether or not this is the proper course of action. Constable Ross fired through his windshield, and he complied with the policy.

Independent Officer Review Template

The Mayerthorpe Independent Officer Review recommended, "CCAPS, Operations Policy Section, develop a nationally standardized Independent Officer Review template with the appropriate links to policy." This recommendation was followed up, but never completed. This review believes that a template would have been helpful as an initial guide, provided it allows for adaptation to deal with the unique features of each incident.

Changes to Equipment

Implementing some recommendations required extensive research and an identified funding model, requiring business cases and senior management approvals for significant equipment purchases. In accordance with Federal Government procurement processes, the business case submissions required sound, defensible data and a demonstration of the best possible service delivery, with consideration for employee wellness and sound financial management. This created obstacles to acquisition and some lengthy delays in providing recommended equipment to frontline employees. This area has been a significant focus for RCMP members and the public, particularly in relation to the lack of carbines and HBA. Many believe that carbines and HBA have taken too long to be delivered to frontline RCMP members. During interviews members have expressed their concerns about these delays and referenced Mayerthorpe and Spiritwood as significant incidents that clearly pointed to the requirement for a longer range weapon and improved ballistic body armour. On June 4, 2014, members of Codiac detachment did not have carbines available to them for general duty.

Body Armour

The HOIT into Mayerthorpe recommended, "members should be given the option to choose to wear a higher level of ballistic protection when they feel the threat warrants it." The Spiritwood Investigation into compliance with the Canada Labor Code also made mention of protective equipment. The RCMP complied with this recommendation and a contract for HBA was issued. The original contract had three options to order 1,000 sets of HBA plates each year after the original contract. There have been some setbacks with the distributor but at the time of this Review, there were approximately 5,000 sets of HBA in the Divisions. On June 4, 2014, the Codiac detachment had ***** HBA in the police vehicles (in some cases still in its original packaging). Codiac's HBA was acquired in 2013. The RCMP had complied with the HBA recommendations. The officer familiarization regarding this vital piece of police equipment was discussed previously. In the situations where ***** it was necessary for the members to decide who would wear the HBA. This should never happen as each member should have access to HBA. Codiac Detachment is in the process of procuring HBA for each member.

RCMP Patrol Carbine

A full examination of the research, procurement and subsequent national rollout of the patrol carbine is beyond the scope of this report. However, it was specifically mentioned by members who responded to this incident, and it was not available to the initial general duty members attending the scene on the evening of June 4. For this reason the Review Team will touch on some aspects of the patrol carbine's development.

Assistant Commissioner (A/Commr) Al MacIntyre was initially assigned to conduct the Independent Officer Review into the Mayerthorpe Incident, a responsibility that was subsequently given to Supt. Tim Head on May 20, 2005. The early recommendations from A/Commr. MacIntyre did not specifically mention the need for approval or acquisition of additional firearms. He did recommend, "that "K" Division, given the growth around the metro Edmonton area, examine the potential for the implementation of an Active Shooter Response Program or ASRP similar to the [Lower Mainland] area of BC."

A/Commr. MacIntyre noted that the ASRP in the Lower Mainland was made up of on duty ERT members who had, "immediate access to heavier long barreled weapons as a result of having an ERT 'light kit' and assault weapon with them at all times". It was further noted that an ASRP, "is an asset that gives long barreled tactical capability much faster and provides an immediate response…pending the call out and arrival of the remaining members of ERT". While A/Commr. MacIntyre's review didn't specifically mention deploying patrol rifles such as the carbine for general duty members, it certainly highlighted the need for a quick and well-armed response to active shooter situations, and is relevant to discussion of this incident. This was an indication that a firearms capability gap existed in the RCMP general duty arsenal. Following this initial Independent Officer report on Mayerthorpe, Csts. Robin Cameron and Marc Bourdages were killed at Spiritwood, by an individual armed with a rifle. On August 29, 2007, an Assurance of Voluntary Compliance (AVC) issued to A/Commr. Darrell McFadyen, then Commanding Officer of "F" Division, (signed on August 30, 2007, with a Compliance Date of October 29, 2007) stated:

"As a by-product of the investigation into the shootings of the RCMP Officers in the Spiritwood detachment area on July 7, 2006, it has been determined that a hazard was present to the retrieval team regarding the suspect's firearm capability in relation to the firearm capability of the officers entering the shooting area, the inability to detect the suspect and the lack of protective equipment available to those Officers. The employer shall complete a hazard assessment of high risk retrieval activities for Officers when ERT response is not present in a timely manner, taking into account, but not limited to the following: types of firearms which may be used by suspects; types of firearms available to officers; types of day-time optical equipment available to officers; types of night-time optical equipment available to officers; bullet resistant equipment which may be required for protection; and, acceptable response times for ERT throughout rural areas. Further, the employer shall take preventative measures to address the assessed hazards as required by the Canada Occupational Health & Safety Regulations 19.5."

Mayerthorpe and Spiritwood occurred against a backdrop of increasingly common active shooter incidents in North America and Europe. The RCMP related incidents and the apparent trend towards more active shootings drew attention to the firearms capability gap that existed within the RCMP frontline and commenced a protracted process of studying, procuring and delivering the patrol carbine to members on the frontline.

In early 2007, senior management of the RCMP were advised by Community Contract and Aboriginal Policing Services (CCAPS) of the need for "evaluating appropriate long barrel weapon systems for the RCMP, in particular the adoption of a semi-auto carbine rifle versus shotgun."

CCAPS also advised, "The current RCMP approved long barreled weapon systems require updating to ensure members are fully equipped to address incidents such as active shooters and other high risk situations involving heavily armed suspects."

By the time Assistance Chief Justice Pahl released his report on the Mayerthorpe Shootings on March 3, 2011, the need for carbines had been identified and the carbine procurement process was underway. The following is an excerpt from his report: "RCMP members should be appropriately armed. The availability of patrol carbines for use by general duty members would increase response capabilities above the current shotgun and pistol deployment. I am satisfied that the RCMP continues to assess and enhance its ability to meet threats which are themselves constantly evolving."

On June 4, 2014, some carbines had been procured by "J" Division and members were taking the carbine certification course. None of the first responders to this incident were trained by the RCMP or had access to a carbine. The ***** carbines procured for Codiac were all assigned to training.

As noted previously it is recognized the RCMP must comply with Federal government procurement processes, conduct research, build business cases and determine funding models before moving to approve and deliver something as significant and costly as a carbine to the frontline. In addition, each Division must seek approval for funding from the Contracting Partners through various means including the Annual Reference Level Update (ARLU). However, the time it took to roll out the carbine project, including the training and delivery of the weapons to members of the RCMP has taken far too long. In October, 2014, there are frontline members of the RCMP who still do not have the training and access to the carbine.

13.1 It is recommended the RCMP take immediate action to expedite deployment of patrol carbines across the Force. This action must include significant and permanent augmentation of the Force's training capacity.

The Canada Labor Code investigation into Spiritwood made the following recommendation in relation to police vehicles:

"As a result of the investigation and analysis into the shootings of the RCMP Officers in the Spiritwood Detachment area on July 7, 2006, it has been determined that bullet resistant materials in the front windshield and front door side glass in the RCMP vehicle could prevent injuries to RCMP Officers. The employer shall complete a hazard assessment regarding gun fire at and around RCMP vehicles including, but not limited to, the following: risks (severity, frequency and duration of hazard exposure) present in different environments and locations such as urban, rural, detachments, regions and divisions; the current protective equipment available and/or utilized by the international law enforcement industry within vehicles including front windshields, front door side glass, front door fixed or portable shields and rear partitions; and, types of gun fire present with correlation to levels of bullet resistant protective equipment requirements. Further, the employer shall take preventive measures to address the assessed hazards as required by the Canada Occupational Health & Safety Regulation 19.5."

To date, the RCMP has done research *****. The National Use of Force unit has, however, recently learned of new, lighter technology which could see bulletproof door panels and or folding ballistic shields added to police vehicles. These options are being studied for potential application.

Additional Recommendations from Mayerthorpe and Spiritwood Previously Discussed in this Review include:

The Canada Labor Code investigation into Spiritwood made the following recommendation which echo comments from this review:

"As a by-product of the investigation into the shootings of the RCMP Officers in the Spiritwood detachment area on July 7, 2006, it has been determined that a system is not present to enable Officers to determine their direction of travel and or location while in RCMP vehicles and be located when emergency response is required for incapacitated Officers. The employer shall complete a hazard assessment regarding the ability for Officers to determine their direction of travel and or location and be located when emergency response is required for incapacitated Officers. Further, the employer shall take preventive measures to address assessed hazards as required by the Canada Occupational Health & Safety Regulation 19.5."

The RCMP has stated they have complied with this request. Mobile Work Station (MWS) capability within the police vehicles, and or training in relation to communication by members with the OCC was deemed sufficient. *****. In addition members on different MWS systems or from different Divisions could not be tracked by the local OCC. *****.

The Hazardous Occurrence Incident report into Mayerthorpe made the following recommendations which echo comments of this Review:

Radio Communications - It is recommended that, when designing future portable radio coverage systems; every effort should be made to expand coverage to allow members, while out of their vehicles, to call for emergency assistance, from wherever they may be in "K" Division.

Requalification Frequency on Firearms - It is recommended that the RCMP encourage members to practice shooting more often and that the RCMP consider means by which the frequency of requalification can be augmented.

13.2 It is recommended the RCMP conduct a thorough analysis of the approval and procurement processes (including the research and development phase) relating to equipment that impacts officer safety. This analysis should include identifying an appropriate senior authority to take responsibility for such projects, establishing appropriately resourced project teams and setting deadlines for delivery.

Appendix A: Commissioner's Letter of Appointment & Mandate as Reviewing Officer

June 27, 2014

Mr. Alphonse MacNeil
*****

Re: Letter of Appointment & Mandate as Reviewing Officer
Internal Review - Moncton Shooting
Murder and Attempted Murder of RCMP Officers
Moncton, New Brunswick on June 4, 2014
File #: 2014-646828

Dear Mr. MacNeil,

I am pleased you have accepted the role as Reviewing Officer to examine the events surrounding the murder and attempted murder of the RCMP officers that occurred in Moncton on June 4, 2014. As you know Justin BOURQUE, the lone shooter, has been arrested and criminally charged for the deaths of three members: Cst. David Joseph ROSS, Cst. Fabrice Georges GEVAUDAN and Cst. Douglas James LARCHE. Justin BOURQUE has also been charged for the attempted murders of Cst. Eric Stephane J. DUBOIS and Cst. Marie Darlene GOGUEN during the same incident.

On the evening of June 4, 2014, the Codiac Regional RCMP responded to a call of a suspicious male, armed with rifles, walking around in a residential neighbourhood. As members responded to the scene, they were fired upon by Justin BOURQUE. Justin BOURQUE was later arrested by a combined team of Emergency Response Team members on June 6, 2014.

I am requesting that you conduct an internal review into this incident. Your overall mandate is to conduct a fact finding review into the following areas and if applicable, to provide recommendations:

1. Tactics and Response to the initial call on June 4, 2014. (Does the manner in which the members were dispatched and coordinated in their response to this call suggest any improvements can be made in RCMP training, policy or other areas? Are there recommended improvements to the tactics employed given the facts known at the time?)
2. Decision Making and Risk Assessment to the initial call on June 4, 2014. (Was there an opportunity to reassess the call and our response as it unfolded in the early moments?)
3. Supervision during the entire incident (Does the manner in which this incident was supervised suggest any areas for improvement?)
4. The Evolving Response (How was the evolving ERT/coordinated response managed?)
5. Equipment and Weapons (What was the state of availability of equipment and weapons and were they being used?)
6. Member Training and Officer Safety Skills (Are there any identified gaps in existing training for our members? Are there new training requirements that can reasonably be placed on the RCMP by this event?)
7. Operational Communications (How was the communication between members, supervisors, ERT and other coordinated response teams? How was the radio operability? )
8. Communications/Media (How did the media communications unfold? What role did social media play? Was there room for improvement?)
9. Broader Policy Review (Were current procedures, tactics and policies followed? Are changes required?)
10. Firearms Possession by Accused (What, if any, information was known to police as they responded to this call and as the event evolved?)
11. Perpetrator Information/Intelligence (Were there reasonable opportunities for law enforcement intervention with the accused prior to his actions? Is there a way to detect early signals from others like the accused?)
12. Aftercare of Members and Staff (Based on the level of care provided after the incident to members, staff and their families, are there any suggestions for improvement?)
13. Implementation of Mayerthorpe Recommendations (Are there any recommendations/lessons learned from Mayerthorpe that were particularly relevant to this file?)

Assistant Commissioner Byron Boucher, Contract and Aboriginal Policing, Ottawa HQ, will be your primary point of contact for this review. You may attend any scene of the incident if you feel it will be of benefit to your review. You may also review the investigation and other documentation, and interview members or witnesses, providing it does not interfere with the criminal investigation nor the ongoing Employment and Social Development Canada Health and Safety Officer (HSO) and the RCMP internal Hazardous Occurrence Investigation Team (HOIT) investigations into the matter. We will work with you to provide additional resources as required.

You will be required to present an interim report within 45 working days from when you commence your review and a concluding report with recommendations within 90 working days of your commencement. Should additional time be required, please make the appropriate arrangements with Assistant Commissioner Boucher.

You will be remunerated as per your contract and reimbursed for your expenses in accordance with applicable policies. My office will be responsible for any costs associated with your review.

Janice Armstrong, Deputy Commissioner

Appendix B: Review Team and Contributors

The members of the Review Team brought expertise in many areas of policing, including; general duty, major crimes investigation, criminal intelligence, youth crime, emergency response teams, training, tactics, use of force, equipment, critical incident command, emergency management and planning, project management, inter-agency operations, supervision, leadership, transformational change, employee relations, strategic communications, policy analysis, research and report writing.

Assistant Commissioner Alphonse MacNeil (ret'd)

Chantal Dugas, Public Service Employee, Atlantic Air Services

Corporal Mike Sims, Legal Application Support Team, "H" Division

Sergeant Dwayne Kelly, Division Emergency Management, "H" Division

Superintendent Timothy Head, Operations Officer, Kelowna, "E" Division

David Bartlett, Civilian Member, Strategic Policy & External Relations, NHQ

Staff Sergeant David Lowry, Staff Relations Representative, National Division

Inspector Rick Shaw, Atlantic Youth Intervention and Diversion

Lia Scanlan, Civilian Member, Strategic Communications Unit, "H" Division

Réponse initiale à l'appel 911

À 19 h 18, la station de transmissions opérationnelles (STO) de Moncton a un reçu un appel 911 concernant un sujet de préoccupation (SP) : un homme portant des vêtements de camouflage marchait au milieu de la rue en direction d'un boisé sur l'avenue Pioneer et il transportait deux armes d'épaule et des balles. Il est entré dans le boisé à l'extrémité ouest de Pioneer. La première appelante a mentionné qu'elle n'a pas vu son visage, mais que l'homme semblait avoir quelque chose en tête; il semblait en mission. Une autre appelante a déclaré que la démarche du sujet lui permettait de croire qu'il était une menace.

Cet appel a été transmis à 19 h 20 au gend. Jay Doiron, et les gend. Mathieu Daigle et Shelly Mitchell agissaient à titre de renforts. Le gend. Eric Dubois répondait agissait aussi en renfort. Au moment où l'appel a été acheminé, le gend. Rob Nickerson, le gend. Fabrice Gevaudan, le gend. Andrew Johnstone, le gend. Eric White et le cap. Jacques Cloutier, serg. intérimaire, terminaient une réunion au Détachement de Codiac. Les membres du Détachement de Codiac ont par la suite mentionné à l'équipe d'examen qu'il n'était pas rare de recevoir un appel concernant un homme à l'allure suspecte muni d'une arme à feu à Moncton. Cependant, dans l'affaire qui nous intéresse, on a reçu de nombreux appels à propos de cet individu, notamment des descriptions du comportement du suspect. Le gend. Nickerson, le gend. Gevaudan, le gend. Johnstone et le gend. White ont tous participé à l'établissement d'un périmètre (on a d'abord demandé au gend. Nickerson d'effectuer des patrouilles dans le secteur). Le cap. Peter MacLean et le gend. Michel Martel ont fait équipe et sont aussi intervenus; le gend. Martel a emprunté un fusil avant de partir. Le gend. Dave Verret ***** lorsqu'il a entendu de nombreux membres être dépêchés sur les lieux. Il est retourné sur la route et s'est rendu à la position ordonnée par la STO.

Établissement du périmètre

Le gend. Doiron s'est rendu sur l'avenue Pioneer à la recherche de plus amples renseignements sur le sujet et il a parlé à un plaignant qui se trouvait à l'extérieur et toujours en ligne avec un préposé du 911. Il a obtenu des renseignements supplémentaires sur la direction empruntée par le suspect et sur son comportement. Il a immobilisé sa voiture à l'extrémité ouest de Pioneer (un cul-de-sac), où le suspect a été vu pour la dernière fois et, son pistolet en main, il a marché dans le boisé jusqu'à une clairière assez étroite. Cette clairière est en fait un chemin de terre situé à l'extrémité barricadée de l'avenue Mailhot. Le sujet a semblé emprunter un chemin dans le boisé du côté ouest de la clairière. Après l'avoir suivi sur quelques mètres, Doiron a réévalué le risque, est retourné à la clairière et s'est mis à l'abri derrière un poteau de téléphone. Ce secteur du boisé est très dense et la visibilité y est mauvaise, si bien qu'une personne en tenue de camouflage pourrait être difficile à apercevoir à 20 m de distance. Doiron a maintenu sa position et a demandé l'établissement d'un périmètre sur les rues résidentielles autour du boisé ainsi que l'envoi de renforts et des Services cynophiles.

Le gend. Eric Dubois s'est dirigé vers l'avenue Pioneer en renfort au gend. Doiron. Le gend. Daigle a été dépêché dans le secteur de Rennick Road et de Shannon Drive, à l'endroit où le sujet devrait apparaître s'il poursuivait le même chemin. Daigle est sorti de son véhicule et s'est positionné près d'une clôture derrière un immeuble à logements situé au 185 Rennick Road. D'autres policiers ont répondu à l'appel et ils se sont aussi dirigés à cet endroit. La gend. Mitchell s'est d'abord rendue sur Lonsdale Drive, mais elle s'est par la suite dirigée vers le secteur Shannon/Rennick, tout comme le gend. Gevaudan. Le gend. Nickerson effectuait toujours une patrouille dans le secteur à ce moment. Le cap. James MacPherson travaillait en civil à une enquête sur des crimes majeurs lorsqu'il a entendu l'évolution de la situation à la radio. Comme il connaît bien le secteur, il a informé les membres que le secteur boisé près de Bromfield Court donne sur Willshire Way.

Le gend. Johnstone s'est rendu en véhicule à l'extrémité de l'avenue Mailhot où il pouvait voir le gend. Doiron. Doiron a demandé l'heure d'arrivée prévue (ETA) des Services cynophiles et, par la suite, le cap. Cloutier l'a informé que l'arrivée des Services cynophiles était retardée. Johnstone a fait équipe avec Doiron.

Le cap. MacLean a demandé à la STO d'envoyer quelqu'un parler avec le témoin afin d'obtenir la meilleure description possible du suspect dans le but d'essayer de l'identifier. Le gend. Dubois s'est chargé de cette tâche et s'est repositionné à l'extrémité de Pioneer. La STO a demandé au gend. Dave Verret de prendre position sur Lonsdale Drive, au nord du secteur boisé. Le cap. MacLean et le gend. Martel approchaient du secteur dans le même véhicule. Le gend. Eric White était en route. Comme de nombreux membres approchaient avec les sirènes actionnées, le sujet devait savoir que la police s'en venait.

Établissement d'un contact avec le sujet

Le gend. Daigle a entendu des craquements provenant du boisé et il a aperçu le sujet, transportant quelque chose, sortir du boisé du côté nord de Bromfield Court et traverser rapidement la rue pour se rendre dans le boisé du côté sud de Bromfield Court. Daigle a plus tard déclaré que le suspect marchait de manière furtive, comme s'il chassait (il s'arrêtait, écoutait, etc.).

Le gend. Daigle a déclaré à la radio qu'il a vu le suspect marcher près d'un nouveau projet immobilier et que celui-ci semblait transporter quelque chose (Daigle ne connaissait pas le nom de la rue, mais la STO confirme qu'il s'agit de Bromfield Court). Il a ensuite déclaré à la radio avoir vu le suspect traverser la rue et entrer dans un secteur boisé en marchant en direction de la rue Ryan. Il s'agit du secteur boisé qui borde les cours arrière des résidences sur Bromfield, l'avenue Mailhot, Bellerose Court et Willshire Way. À ce moment, le gend. Daigle a tenté de s'approcher du suspect tout en gardant un contact visuel. Le sujet ne semblait pas avoir aperçu le gend. Daigle.

Après avoir parlé à des témoins sur l'avenue Pioneer, le gend. Eric Dubois a communiqué une description du sujet par radio : « male, late 20s, camouflaged all over, a brown headband, shoulder long brown hair, he has a bow on his back, maybe two rifles, a knife on one leg, and he was really bizarre to everyone, walking straight, possibly under the influence of something » (homme, fin de la vingtaine, tenue de camouflage complète, bandeau brun, cheveux longs aux épaules, un arc sur son dos, peut-être deux carabines, un couteau sur la jambe, tout le monde l'a trouvé bizarre, il marche et ses facultés semblent affaiblies par une substance). Il y a eu des bruits de friture à la radio au moment où le gendarme décrivait le comportement du sujet, si bien qu'il fut difficile de comprendre ce qu'il disait.

Après que le gend. Daigle eut mentionné à la radio avoir vu le suspect pour la dernière fois, les membres ont commencé à adapter le périmètre en conséquence. Il importe de se rappeler que cet incident s'est produit un mercredi, par un début de soirée chaude et ensoleillée et que, après plusieurs jours de pluie, de nombreux résidents étaient dehors pour profiter du beau temps. Le gend. Gevaudan, la gend. Mitchell et le gend. Nickerson ont garé leur véhicule à proximité de l'immeuble à logements situé au 185 Rennick Road et se sont rendus à pied sur Bromfield en renfort au gend. Daigle. Ils ont parlé brièvement avec lui de l'endroit où le suspect était entré dans le boisé la dernière fois. Après avoir observé des enfants jouer dans des cours sur Willshire, les gend. Nickerson et Mitchell sont allés les avertir de rentrer dans la maison. Les résidents qui étaient dans leur cour à environ 45 m au sud de l'endroit où se trouvait le sujet pouvaient entendre les policiers crier aux gens de rentrer dans leur maison.

Les gend. Daigle et Gevaudan ont poursuivi leur route en bordure du boisé, du côté sud de Bromfield en direction de l'avenue Mailhot, en tentant de voir le suspect. Ils se sont rendus dans le boisé à côté du 15 Bromfield, tout juste au sud de la maison. À ce moment, le gend. Nickerson revenait de Willshire Way par le boisé et il était le membre le plus près de Daigle et de Gevaudan. On peut les entendre à la radio communiquer leurs positions respectives à mesure qu'ils s'approchent du sujet.

À peu près au même moment, le gend. White, le gend. Martel (armé d'un fusil) et le cap. MacLean approchaient de Willshire Way (en voiture). La gend. Mitchell revenait également de Willshire Way. Le gend. Doiron, dont le véhicule se trouvait toujours sur Pioneer, est monté à bord avec le gend. Johnstone et ils se sont rendus sur Bromfield avant de garer le véhicule dans l'entrée se trouvant de l'autre côté de la rue, face au 15 Bromfield. En tout, il y avait huit membres dans le petit secteur boisé ou à proximité. Les membres se trouvaient maintenant à moins de 100 m du sujet et ils tentaient d'obtenir un contact visuel en attendant l'arrivée des Services cynophiles. À plusieurs reprises, ils ont demandé des détails concernant l'arrivée du maître-chien. C'est pendant cette approche que le cap. Cloutier leur a mentionné que le maître-chien, le gend. Ross, arriverait dans quelques minutes.

Contact avec le sujet de préoccupation et fusillade qui a coûté la vie gendarme Fabrice Gevaudan

Le gend. Daigle a vu le sujet dans le boisé situé derrière le 15 Bromfield et il a déclaré à la radio que le sujet s'éloignait de lui à pied, ce qui voulait dire que le sujet était sur le point de sortir du boisé et d'entrer dans une cour. PHOTO

Les gend. Gevaudan et Daigle ont discuté brièvement et le gend. Gevaudan est ensuite passé derrière le 15 Bromfield, à moins de 30 m du sujet, tandis que Daigle est passé devant la maison, vers le côté le plus éloigné, selon les témoins oculaires et les preuves matérielles recueillies. Le gend. Gevaudan avait son pistolet en main et il pointait vers l'endroit où se trouvait le sujet. Le gend. Gevaudan était partiellement caché par les arbres, mais ces arbres lui offraient une protection minime. Le cap. MacLean et le gend. Martel, qui se déplaçaient à bord du même véhicule, ont annoncé par radio leur arrivée sur Willshire Way, juste au moment où le gend. Gevaudan demandait aux membres de « clear the air » (cesser d'utiliser la radio).

Dans sa déclaration, le sujet a affirmé qu'il a entendu quelqu'un crier « hey! ». Il s'est tourné, a aperçu un policier, puis a tiré trois coups rapides; ses balles ont touché de petits arbres environ 5 m devant Gevaudan, avant de frapper la résidence derrière Gevaudan. Le sujet n'a pas semblé remarquer d'autres policiers à part Gevaudan. À ce moment, le gend. Daigle arrivait au coin nord de la maison.

Après que les premiers coups de feu eurent été tirés, le gend. Gevaudan a couru vers le nord-est. Par radio, Gevaudan a déclaré : « he's shooting at me, he's shooting at me » (il tire sur moi, il tire sur moi). L'homme armé a tiré deux coups de feu de plus : l'une des balles a pris une trajectoire directe et l'autre a frôlé un bouleau. Les deux balles ont atteint le gend. Gevaudan sur le côté du torse à une distance d'environ 30 m et ont provoqué des blessures qui l'ont tué presque instantanément. Le gend. Nickerson, qui venait juste de rejoindre Daigle à la maison, a vu le gend. Gevaudan courir derrière le 19 Bromfield avant de le perdre de vue après le dernier coup, mais il n'a pas vu le tireur. Il était 19 h 47.

Le suspect s'échappe et tire sur le gendarme Dave Ross

Après que les premiers coups de feu très puissants furent tirés, le repositionnement tactique de chacun est devenu la priorité et la plupart des membres se sont positionnés en face et à côté du 15 Bromfield. Il n'était pas évident que le gend. Gevaudan avait été atteint de coups de feu. De la route, un membre a entrevu l'homme armé fuir les lieux de la fusillade et traverser les cours sur l'avenue Mailhot. L'homme armé a émergé au sud-est de la rue McCoy.

Pour en savoir plus sur le quartier et sur les emplacements relatifs des maisons, il convient de noter plusieurs aspects. Comme la plupart des maisons n'ont pas de clôtures, il est facile de traverser les cours rapidement. Même si on peut avoir une impression d'ouverture, les arbres, les éléments d'aménagement paysager et les remises qui se trouvent dans de nombreuses cours obstruent souvent le champ de vision. Certains des principaux champs de vision mentionnés dans le présent rapport n'existent plus puisque des clôtures ont depuis été construites et la végétation a poussé. Dans une grande partie du secteur, les numéros des adresses augmentent par tranches de six (p. ex. le 166 Mailhot se trouve juste à côté du 172 Mailhot), mais sur Bromfield, le numéro 15 est suivi du numéro 19.

À ce moment, le gend. Dave Ross ***** approchait rapidement du 15 Bromfield. Sa connaissance de la situation pouvait se limiter à la brève conversation téléphonique qu'il a eue avec le cap. Cloutier et la STO avant que les premiers coups de feu soient tirés. Il a peut-être entendu les messages radio « shots fired » et « he is shooting at me » (des coups de feu sont tirés) et (il tire sur moi), cependant il ne pouvait pas savoir qu'un membre avait été abattu. À bord de son véhicule sur McCoy, il a tourné à droite sur Mailhot en direction de Bromfield. Le gend. Johnstone, qui s'était déplacé au coin de Mailhot et Bromfield, a demandé à Ross de faire demi-tour. Le gend. Ross a effectué un demi-tour et affirmé à la radio : « got a visual, will be on takedown in a second » (j'ai un visuel, je descends de mon véhicule dans une seconde ». À ce moment, le suspect marchait calmement (en direction sud-est) sur l'avenue Mailhot en passant sa carabine d'une main à l'autre. Ross a accéléré rapidement vers l'homme armé qui se trouvait à ce moment à la hauteur d'un véhicule, et de ses deux occupants, immobilisé à un arrêt de l'autre côté de la rue. L'homme armé s'est tourné pour faire face au véhicule de police du gend. Ross qui s'en venait.

Le gend. Ross a actionné les gyrophares et dégainé son pistolet en s'approchant rapidement de l'homme armé. Ross a tiré deux coups à travers le pare-brise en direction du tireur. Une photo qui a abondamment circulé dans les médias montre un groupement de trous très rapprochés dans le pare-brise du véhicule de police. Deux de ces trous ont été faits par les balles tirées par le pistolet du gend. Dave Ross et un seul par une balle de l'homme armé.

Il se peut que Ross ait tenté de heurter le tireur avec son véhicule (le capteur du contrôle de l'accélérateur et le tuyau d'alimentation en carburant ont été touchés par un des premiers tirs de carabine, entraînant ainsi une perte de propulsion). Six balles ont été tirées en direction de Ross – les tirs ont commencé alors que le véhicule approchait du tireur et ils se sont poursuivis pendant que le véhicule roulait sur une courte distance après avoir dépassé le tireur. Le gend. Ross a été atteint de balles au pouce de la main qui tenait son pistolet, à la tête et dans la région de l'épaule gauche. La blessure à la tête l'a tué instantanément. Il était 19 h 49 min 51 s.

Entre le moment où les premiers tirs ont atteint le gend. Gevaudan et le meurtre du gend. Ross, les membres se sont mis à l'abri en face du 15 Bromfield. Des membres sont passé par la cour avant en direction de l'avenue Mailhot, tandis que d'autres ont pris position au coin nord-ouest de la maison, à côté d'un petit terrain de basketball se trouvant sur la propriété. On peut entendre le gend. Daigle essayer de communiquer avec le gend. Gevaudan par radio. Les membres n'avaient pas encore vu le corps du gend. Gevaudan lorsque le gend. Ross a commencé à essuyer des tirs. Il ne s'est écoulé que deux minutes entre le meurtre du gend. Gevaudan et le meurtre du gend. Ross.

Le cap. MacLean a franchi le terrain de basketball à pied jusqu'à ce qu'il découvre le gend. Gevaudan couché face contre sol derrière la cour du 19 Bromfield. Il s'est approché de Gevaudan, l'a retourné et a vu deux blessures par balle distinctes. Il a retiré la veste de Gevaudan, a appliqué une pression sur les blessures et a vérifié ses signes vitaux; il a cru détecter un faible pouls, mais pas de respiration. Le gend. Nickerson l'a rejoint et il a rapidement compris qu'il fallait se mettre à l'abri. Le gend. Daigle est arrivé et les trois ont déplacé Gevaudan vers une ravine peu profonde à côté d'une clôture en bois pour se mettre à l'abri. Le gend. Johnstone est arrivé et le cap. MacLean a demandé aux membres de faire tout ce qu'ils pouvaient pour Gevaudan avant de prendre la radio de Gevaudan et de quitter les lieux pour se lancer à la poursuite de l'homme armé. Les membres ont transporté Gevaudan devant le 19 Bromfield, puis dans le garage.

Le gend. White s'est rappelé avoir approché l'angle Bromfield-Mailhot et avoir observé le gend. Ross faire demi-tour sur l'avenue Mailhot. Il a entendu le véhicule des Services cynophile conduit par le gend. Ross accélérer sur l'avenue Mailhot, puis il a entendu des coups de feu alors qu'il arrivait au coin de la maison se trouvant à l'angle Bromfield-Mailhot. Il a vu le véhicule des Services cynophiles s'immobiliser en face du 166 Mailhot, à 240 m de l'endroit où il se trouvait. White a couru en direction du véhicule des Services cynophiles, passant d'une maison à l'autre pour se mettre à l'abri. Il s'est approché de la vitre du conducteur et a remarqué qu'elle était brisée, mais pas éclatée. Ross était effondré dans le siège du conducteur, il ne réagissait pas et il avait des blessures visibles au cou et au visage. Afin de mieux évaluer l'état de Ross, White a fracassé la vitre avec sa main pour déverrouiller la portière. Il a scruté les lieux du regard et a vu l'homme armé marcher sur l'avenue Mailhot à environ 100 m de lui, au sud-est, et commencer à le viser avec son arme. White s'est mis à l'abri derrière le véhicule de Ross et il a observé l'homme armé se rendre entre les résidences situées au 143 et au 149 Mailhot. Les limites de ces propriétés mènent à un boisé derrière le poste d'incendie Hildegard. White a mentionné à la radio l'endroit où il a vu l'homme armé pour la dernière fois. Il est par la suite retourné sur place pour chercher Ross et le traîner vers un endroit clôturé dans la cour arrière du 166 Mailhot. Il a rapidement constaté le décès du gend. Ross. En réponse à la question de Cloutier qui demandait qui était blessé, White a déclaré « Ross is down, Ross is down » (Ross est à terre, Ross est à terre). Le cap. MacLean et les gend. Mitchell, Martel et Doiron sont allés rejoindre White à cet endroit.

C'est à peu près à ce moment que le cap. MacLean a communiqué le message suivant par radio : « get ERT…call ERT, we need everything we've got! » (faites venir le GTI… appelez le GTI, on va avoir besoin de tout ce qu'on a).

Fusillades sur Hildegard

La gend. Martine Benoit et le gend. Nick Gilfillan étaient au bureau après un quart de travail de jour et ils écoutaient l'appel d'un homme suspect à la radio. Lorsqu'on a signalé que des coups de feu avaient été tirés, le cap. Cloutier est sorti de son bureau et a déclaré que tous les membres devaient aller sur le terrain. La gend. Benoit est immédiatement entré en service et le gend. Gilfillan, qui avait déjà revêtu sa tenue civile, est allé remettre son uniforme avant d'intervenir. À peu près au même moment, les membres du Groupe des crimes majeurs (GCM) le cap. MacPherson, le cap. Jean Belliveau, le cap. Michel Dupuis et le gend. Doug Larche, qui travaillaient en civil à une enquête distincte, sont retournés au détachement pour obtenir des fusils et intervenir en renfort.

La gend. Benoit a actionné les gyrophares et la sirène de son véhicule avant de se rendre dans le secteur, puis elle a tourné sur Hildegard Drive lorsque la STO a déclaré que le suspect était à l'angle Hildegard- Mailhot. Fait à souligner, la STO a reçu l'appel d'un témoin qui avait suivi l'homme armé sur Hildegard. Le témoin a d'abord aperçu l'homme armé couché sur la pelouse près du poste d'incendie Hildegard en train de pointer son arme vers le nord-ouest, en direction de Mountain Road. L'appelant a ensuite observé l'homme se relever et marcher en direction sud-ouest, vers l'intersection avec l'avenue Mailhot. L'homme armé a commencé à jogger lentement, il a traversé l'avenue Mailhot pendant que le civil le suivait à une certaine distance, et est entré dans le boisé à la hauteur du virage sur Hildegard, juste à l'ouest de l'avenue Mailhot. Cet appel a duré presque trois minutes et l'information concernant l'endroit où l'homme armé est entré dans le boisé a été diffusée. L'opérateur de la STO a informé le témoin qu'une voiture de police approchait de l'endroit où il se trouvait. L'appelant a répondu qu'il voyait la voiture de police et l'appel avec la STO a pris fin. Il était 19 h 54.

Plusieurs civils ont fait des signes à la gend. Benoit à l'angle Hildegard-Mailhot et ils pointaient l'endroit où l'homme armé est entré dans le boisé. Elle a garé son véhicule au coin des rues et a entrouvert la porte sans descendre du véhicule. Elle était en train d'évaluer la situation lorsqu'elle a commencé à essuyer des tirs. Elle s'est baissée rapidement pour utiliser le moteur du véhicule comme protection, puis elle a essayé de faire marche arrière, mais le véhicule ne bougeait pas, un tir l'avait endommagé. La gend. Benoit a déclaré à la radio qu'elle essuyait des tirs provenant de l'avant du véhicule. La gend. Benoit n'a jamais été en mesure de voir le tireur. Des témoins ont déclaré que la policière ne pouvait pas voir le tireur parce que ce dernier se baissait et ne relevait la tête que toutes les quelques secondes, à partir d'un fossé très ombragé et boisé. La gend. Benoit a aussi déclaré à la radio que sa voiture était en panne. À plusieurs reprises, la gend. Benoit a demandé à la radio s'il était sécuritaire qu'elle sorte de son véhicule et elle a demandé de l'aide.

Le gend. Eric Dubois, qui a quitté Bromfield Court pour récupérer son véhicule sur l'avenue Pioneer, était maintenant garé à l'angle Hildegard- Mountain pour bloquer la circulation. Lorsqu'il a entendu la demande d'aide de la gend. Benoit, il s'est dirigé vers elle et a garé son véhicule à côté de celui de la gend. Benoit pour fournir une protection supplémentaire contre le tireur. Il a demandé à la gend. Benoit de se repositionner derrière son véhicule à lui. L'homme armé a tiré plusieurs autres coups en leur direction et le gend. Dubois a été blessé en tentant de repérer la position du tireur. Le gend. Dubois a couru jusqu'à la caserne après avoir vu l'homme armé traverser Hildegard. La gend. Benoit, ne sachant pas que le tireur avait quitté les lieux, a décidé de demeurer à l'abri et elle a demandé que quelqu'un aille la chercher. Le gend. Nick Gilfillan, qui venait d'arriver à la caserne, s'est rendu en véhicule à l'endroit où elle se trouvait. Elle est montée dans sa voiture et ils sont retournés à la caserne de pompiers.

Les gend. Benoit et Dubois ont tous deux mentionné des pauses entre les tirs. Un photographe de presse a pris plusieurs clichés montrant Benoit et Dubois derrière le véhicule de Dubois (voir plus bas) ainsi que des véhicules de civils en arrière-plan. Sans le savoir, il prenait ces photos à partir d'un endroit sur Hildegard se trouvant au nord-est de l'emplacement du tireur, juste de l'autre côté de la rue.

La gend. Goguen travaillait dans le District du Sud-Est, qui borde le secteur du Détachement de Codiac. Le District du Sud-Est utilise une fréquence radio différente et les communications sont diffusées par l'intermédiaire de la STO au quartier général de la Division J à Fredericton. Les membres peuvent utiliser ***** qui leur permet d'entendre les communications radio sur les autres canaux, mais celles-ci sont mises en sourdine lorsqu'il y a des communications simultanées sur leur propre canal. La gend. Goguen a été mis au courant de la situation qui se déroulait à Codiac *****.

Elle a par la suite téléphoné à son superviseur, le gend. Donnie Robertson, et pendant qu'elle lui parlait, elle a actionné ***** de sa radio et a entendu la gend. Benoit à la radio dire qu'elle était la cible de coups de feu. La gend. Goguen a ensuite entendu le serg. Andre Pepin demander que les voitures du District du Sud-Est se trouvant à proximité de Hildegard soient envoyées en renfort. La gend. Goguen a répondu qu'elle se trouvait dans le secteur et on lui dit de se rendre au poste d'incendie Hildegard. Elle a remarqué plusieurs véhicules civils qui faisaient demi-tour sur Hildegard, puis elle a entendu des coups de feu à proximité. La gend. Goguen effectuait un demi-tour lorsqu'elle a entendu d'autres coups de feu et vu la vitre du côté passager voler en éclat; deux autres tirs ont atteint la portière du passager au-dessus de la poignée. Au moment où elle s'éloignait, une autre balle a fracassé la vitre du côté conducteur. Six balles ont atteint la voiture de la gend. Goguen et quatre d'entre elles sont passées extrêmement près de l'atteindre. Après le dernier coup de feu tiré en direction de la gend. Goguen, le coup de feu qui a blessé le gend. Dubois a été tiré.

La complexité de la situation – Évolution de plusieurs événements

Comme la gend. Goguen utilisait un canal différent et comme la STO de Codiac ne savait pas qu'elle se rendait sur les lieux, on ne savait pas exactement combien de membres avaient été abattus, où le suspect se trouvait et à quels endroits les ambulances devaient se rendre. Deux rapports erronés ont été signalés à propos de coups de feu tirés sur Lonsdale et de la présence de l'homme armé à l'angle Lonsdale-Mailhot (il ne s'agit pas d'une intersection réelle). Il y a également eu un signalement indiquant qu'il se trouvait sur Foxwood Drive et qu'il se déplaçait en direction de Ryan tandis qu'en réalité il avait déjà traversé Hildegard et se dirigeait vers Mailhot. La gend. Goguen s'est finalement rendue en véhicule sur la rue Penrose après avoir été aidée par le gend. Robertson. Ce dernier et le gend. Ugo Desjardins, également du District du Sud-Est, ont assuré sa protection et ont appelé une ambulance. À ce moment, les membres qui s'occupaient du gend. Gevaudan attendaient une ambulance au 15 Bromfield.

Une certaine confusion régnait concernant l'état du gend. Ross et, par conséquent, on croyait qu'une ambulance devait se rendre au 166 Mailhot. De plus, le gend. Dubois avait appelé une ambulance à la caserne de pompiers et maintenant les collègues de Goguen demandaient la présence d'une ambulance sur Penrose. Conformément à la politique en place, aucune ambulance ne peut entrer dans le secteur d'une fusillade en cours. La gend. Goguen a par la suite été transportée à l'hôpital par ses collègues qui ont compris que l'ambulance ne viendrait pas. Le gend. Dubois a été transporté à l'hôpital par la gend. Mitchell dans une voiture qu'il a réquisitionnée à un civil.

Poste d'incendie Hildegard

Le stationnement de la caserne est devenu une zone d'étape pour la police, tout juste à l'extérieur de la ligne de tir sur Hildegard. La cap. Lisa Whittington venait de commencer son quart de travail à 19 h comme superviseuse du quart de nuit; elle intervenait à partir de son bureau après que le cap. Cloutier lui ait demandé d'aider le cap. MacLean à superviser les lieux. Les gendarmes Doiron, Gilfillan, Martel, Benoit, Verret et Johnstone se trouvaient également à la caserne de pompiers. Après avoir transporté la gend. Goguen à l'hôpital, les gend. Robertson et Desjardins sont aussi revenus à la caserne de pompiers. Tout au long de l'incident, les résidents ont continué de circuler à pied et dans des véhicules. Étant donné que l'homme armé a eu de multiples occasions de tirer sur des civils, les membres ont commencé à supposer qu'il ciblait seulement des policiers. Pour cette raison, les membres se sont mis à l'abri dans la caserne.

Sur l'enregistrement vidéo de la scène qui s'est déroulée à la caserne de pompier pendant ce temps, on entend le son des coups de feu tirés lors de l'échange entre le gend. Larche et l'homme armé. On a entendu à la radio qu'un civil a été abattu sur Isington (il s'agit en fait du gend. Larche qui n'était pas en uniforme). Les gendarmes Doiron, Gilfillan, Martel et Verret ont déterminé qu'il s'agissait d'un élément qui changeait la donne et ils ont commencé à se déplacer en direction d'Isington. Gilfillan a revêtu son gilet pare-balles rigide (GPBR) et il a demandé aux autres membres de faire de même. Ils ont commencé à se déplacer en équipe sur l'avenue Mailhot en direction d'Isington.

Fusillade qui a coûté la vie au gendarme Doug Larche

Le gend. Doug Larche, un des membres du GCM en tenue civile qui est revenu au détachement pour prendre un fusil avant de se rendre sur les lieux, s'est garé au panneau d'arrêt sur Isington au coin de Mailhot en direction ouest. Il a communiqué par radio à la STO qu'il se rendrait à pied à l'angle Isington-Mailhot avec un fusil. Le gend. Larche n'a pas mentionné avoir vu l'homme armé. L'homme armé a été aperçu (par un civil) en train de marcher sur Mailhot en direction de la position de Larche et, en apercevant Larche, il s'est précipité vers les arbres derrière le 71 Isington (la maison à l'angle Isington-Mailhot). Lorsqu'il s'est aperçu que Larche était un policier parce qu'il portait un gilet pare-balles souple (GPBS), il a tiré quatre coups de feu en sa direction à partir de sa position cachée par les arbres du côté ouest de la maison. Larche a été blessé par des tirs de carabine qui ont traversé son véhicule et il est tombé au sol. L'homme armé est allé derrière le 71 Isington et est ressorti de l'autre côté de la maison. Larche a malgré tout trouvé la force de se lever et de tirer un coup de feu, mais il a été tué par une balle à la tête tirée à partir du côté est du 71 Isington. On sait que Larche a tiré un total de sept coups de feu à l'aide de son arme de service durant cet échange de coups de feu de 70 secondes. Il était 20 h 07.

Le gend. White a entendu l'appel disant qu'un agent avait été abattu au 16, avenue Mailhot. Comme il se dirigeait déjà à cet endroit, il a continué à pied en passant d'une cour à l'autre. Il a fait le tour d'une maison et a aperçu le véhicule criblé de balles du gend. Larche ainsi que plusieurs civils massés autour. Un des civils a pointé vers la rue Isington et a déclaré que l'homme armé se tenait debout à cet endroit cinq minutes plus tôt, mais qu'il avait pris la fuite derrière les maisons. Le gend. White et un civil ont déplacé le corps du gend. Larche à l'intérieur du 71 Isington. Le gend. White a pris la radio pour donner sa position et communiquer l'état du gend. Larche. Lorsque les civils ont commencé à se rassembler de nouveau autour du véhicule de Larche, White est allé à l'extérieur pour récupérer le pistolet, le fusil et la radio de Larche qui se trouvaient par terre.

Les fusillades ayant coûté la vie aux gendarmes Fabrice Gevaudan, Dave Ross et Doug Larche se sont déroulées en 20 minutes.

Après la dernière fusillade, on a observé l'homme armé s'enfuir dans le boisé derrière l'avenue Isington et traverser le boisé au sud de la rue Ryan. C'est la dernière fois qu'on a vu le tireur avant qu'il ne disparaisse pendant plusieurs heures. Lorsque l'homme armé est entré dans le boisé, les membres ont conservé leur position et ne l'ont pas poursuivi.

Chasse à l'homme après les fusillades

La description de cette partie de la chasse à l'homme est moins détaillée que le récit des fusillades. Voici un compte rendu sommaire des personnes responsables d'endroits clés pendant la chasse à l'homme, de la façon dont les structures de commandement ont été établies, des mesures prises lorsque les ressources ont été mobilisées et de l'arrestation du suspect.

Au départ, le cap. Jacques Cloutier, sergent intérimaire, a assuré le commandement à partir de son bureau au Détachement de Codiac et cet endroit est devenu le centre des opérations. Comme Cloutier était extrêmement occupé à faire venir et à affecter des ressources pour le bouclage, les membres sur les lieux ont en grande partie été laissés à eux-mêmes. Moins de trente minutes après les premiers tirs, les officiers brevetés et les sous-officiers supérieurs ont commencé à se rassembler au Détachement de Codiac. La structure de commandement est devenue moins claire pour certains membres du personnel à l'arrivée de l'officier des opérations du Détachement de Codiac, l'insp. David Vautour, à 20 h 20. Cloutier et Vautour ont continué de gérer différents aspects de l'incident à partir du même bureau. L'insp. Vautour est devenu commandant des interventions à ce moment, un préposé au registre des communications a été désigné et les membres du personnel se sont vus confier des tâches précises. Les premiers intervenants sur le terrain n'ont pas été mis au courant de la structure de commandement. Cloutier et Vautour étaient extrêmement occupés et la situation au Détachement de Codiac était mouvementée. L'information était acheminée par téléphone, par radio, par le CIIDS, par des rapports directs des membres sur place et par des rapports médiatiques. *****. Le surint. Tom Critchlow, commandant des interventions critiques (CIC), s'est présenté au Détachement de Codiac *****. Il a prêté main-forte à l'insp. Vautour et au cap. Cloutier, *****.

Aucun message n'a été diffusé par un commandant concernant la menace particulière pour les membres, quoique les membres aient été informés grâce au bouche-à-oreille. Certains membres sur place n'ont pas été informés de l'ampleur des pertes de vie avant plusieurs heures. De nombreux membres se sont rendus à pied ou à bord de véhicules de police identifiés au dernier emplacement connu du suspect, près de la rue Ryan et du boulevard Wheeler.

Comme ils ne connaissaient pas l'emplacement du suspect, on a par la suite déterminé qu'ils se sont trouvés dans une situation très vulnérable.

Les deux premiers membres du Groupe tactique d'intervention (GTI) de la Division en arrivant sur les lieux ont rejoint un membre des Services cynophiles. Ce dernier a cru que son chien avait trouvé un point de départ à partir duquel il pourrait traquer le suspect dans un secteur boisé entre la rue Ryan et la route 15. Lorsque deux autres membres du GTI sont arrivés, le membre des Services cynophiles a commencé à traquer le suspect dans le boisé avec les quatre membres du GTI en renfort. Lorsque le chef d'équipe, qui était toujours en route vers Moncton, a été informé de la poursuite, il a ordonné aux membres d'y mettre fin parce qu'il commençait à faire noir et que le risque d'une embuscade était trop grand.

À ce moment, c'est-à-dire moins d'une heure après les derniers coups de feu, des policiers provenant d'autres districts, détachements et organismes municipaux, de même que des membres de la Division H ont afflué à Moncton en réponse aux demandes de ressources du Détachement de Codiac. Aucun mécanisme de suivi et de coordination de ces ressources n'était en place et les membres ont commencé à arriver dans la région de Moncton sans savoir où ils devaient aller ou ce qu'ils devaient faire. *****.

Pendant toute la soirée, les membres ont répondu à des appels de personnes affirmant avoir aperçu l'homme armé, mais chaque fois il était impossible de vérifier s'il s'agissait bien du suspect et ces messages étaient diffusés à la radio sans être accompagnés d'informations suffisantes et d'un sens tactique. De plus, les membres n'ont pas maintenu les positions qui leur avaient été assignées à l'intérieur du périmètre semi-établi et plus ou moins étanche. De nombreux membres ont pris position et sont intervenus à la suite de la diffusion de l'information, et ce, sans en informer un responsable et sans demander de précisions sur la ou les personnes responsables. La STO, entre autres, a affecté les membres à des emplacements généraux du périmètre, cependant les membres n'ont pas été avisés de signaler leur position. Personne au Détachement de Codiac n'effectuait le suivi de ces emplacements, des identités des membres, des armes supplémentaires sur place ou de la durée des quarts de travail. Les membres qui ont répondu aux questions de l'équipe d'examen ont décrit cette période comme étant chaotique et désorganisée.

Peu après 21 h 15, des images de l'homme armé s'éloignant à pied des lieux de la fusillade sur Hildegard ont été diffusées dans des reportages et dans les médias sociaux. Le photojournaliste qui a été témoin de la fusillade contre la gend. Goguen a pris les photos à l'aide d'un téléobjectif peu après la fusillade. Des membres de la famille et des amis de l'homme armé ont rapidement appelé le 911 pour identifier le suspect comme étant Justin Bourque, un résident Moncton âgé de 24 ans qui habitait au 13, avenue Pioneer. *****.

Le personnel du Détachement de Codiac a tout d'abord désigné le Colisée de Moncton (un immeuble doté de vastes parcs de stationnement situé à environ deux kilomètres des fusillades) comme poste de commandement et les membres qui arrivaient étaient dirigés à cet endroit. L'inspecteur Kevin Leahy, le premier commandant des interventions critiques (CIC) accrédité qui a été affecté à l'intervention, a décidé qu'il s'agissait d'un emplacement inadéquat et le poste de commandement a été déménagé à la Garnison de Moncton, un détachement de la base des Forces canadiennes de Gagetown (anciennement BFC Moncton). En fin de compte, le poste de commandement des interventions critiques n'a pas été opérationnel avant 3 h le 5 juin.

Pendant la chasse à l'homme, diverses activités policières liées aux tactiques et à l'enquête se déroulaient simultanément à un endroit qu'on croyait près de l'emplacement où se terrait un tueur de policiers lourdement armé. Comme on ne connaissait pas l'emplacement de Bourque, il était impossible d'établir un périmètre définitif et un bouclage efficace, par conséquent, toutes les activités policières étaient extrêmement risquées. Les commandants des interventions, de même que tous les intervenants détachés, étaient confrontés au fait que Bourque possédait un net avantage tactique, y compris la capacité de faire feu sur un policier ou n'importe qui d'autre s'il le voulait.

En plus de la recherche active de Bourque, il y avait de nombreux lieux de crime à examiner dans le cadre de l'enquête criminelle en cours sur les meurtres et les tentatives de meurtre commis. Comme ces lieux étaient tous à proximité du dernier endroit où l'homme armé avait été vu, des périmètres protégés ont été établis autour des enquêteurs à ces endroits. Il a également fallu composer avec tout un défi logistique pour équiper et détacher des centaines de membres de la GRC et de policiers de différents services qui arrivaient des provinces de l'Atlantique et du centre du pays afin qu'ils soient prêts.

Parmi les centaines de policiers arrivés à Moncton, il y avait une centaine des membres d'équipes tactiques sur les lieux. Trois des quatre GTI des régions de l'Atlantique, de même que ceux des divisions C et nationale, ont été déployés. Les services de police municipaux de Bathurst, de Miramichi, de Fredericton et de Saint John ont également mis leurs équipes tactiques à contribution. Ces équipes ont pu compter sur le soutien direct de six préposés au registre des communications, de quatre radiotechniciens, de 14 membres du Groupe des interventions médicales d'urgence (GIMU), de 11 équipes cynophiles ainsi que des membres du Groupe de l'enlèvement des explosifs (GEE) et des Affaires spéciales I. Cinq véhicules tactiques blindés (VTB) de la GRC ainsi que des aéronefs du Service de l'air de la GRC (y compris des transporteurs commerciaux nolisés) et de Transports Canada ont fourni un soutien tactique et logistique.

Dès le moment où Bourque s'est enfui dans le boisé, il s'est toujours trouvé à proximité d'un grand nombre de policiers. Au cours de cette période de 29 heures, des membres, notamment des GTI, ont donné suite à de nombreux signalements du suspect à quelques kilomètres du dernier lieu de crime. Seulement deux des signalements ont semblé exacts.

Lorsque le GTI est intervenu à la suite du premier signalement apparemment fondé sur Isington, peu après minuit le 5 juin, Bourque avait disparu une fois de plus. Le deuxième signalement vérifié près de Mecca Drive a mené à son arrestation.

L'arrestation

Tard dans la soirée du 5 juin, un appel a été effectué depuis une résidence située à l'extrémité est de Mecca Drive par un résident qui a vu un homme accroupi à l'extérieur, sous la fenêtre de la cuisine, et qui portait une veste de camouflage et des pantalons bruns. L'homme a couru dans le boisé derrière la maison. Des membres du GTI à bord de VTB se sont rendus sur place et un aéronef ***** a été déployé *****.

*****.

*****.

*****. Il a donné l'ordre suivant : « come out with your hands up! » (sors les mains en l'air). Le suspect a répondu : « I give up, don't shoot! » (je me rends, ne tirez pas). Il a laissé ses armes derrière lui et est sorti de sa cachette les mains en l'air. Les membres ont rapidement confirmé qu'ils avaient arrêté Justin Bourque.

Dans la lettre de mandat destinée à l'agent de révision, le commissaire a décrit 13 éléments à examiner. Chacun des éléments sera traité séparément, à l'exception du numéro un : Tactiques employées et intervention effectuée à la suite du premier appel, et du numéro deux : Prise de décisions et évaluation des risques à la suite du premier appel. Ces deux sections seront combinées en une seule section en raison de leur interdépendance.

Dans le présent rapport, il est nécessaire de répéter certaines informations en raison de l'interdépendance des 13 sections. Bon nombre des sections n'existent pas isolément; voilà pourquoi il y a des chevauchements et une répétition de l'information entre certaines sections.

Le Modèle d'intervention pour la gestion d'incidents (MIGI)

Le MIGI est une aide visuelle et un guide conçu pour aider un policier à exposer le processus de prise de décision associé au choix d'une option d'intervention donnée. Le MIGI n'est pas une politique ni une loi, et il ne doit pas servir à justifier les gestes posés par un policier. Il importe de comprendre qu'il ne s'agit pas d'une démarche étape par étape servant à justifier les gestes posés par le policier. L'option d'intervention choisie par un policier est déterminée par plusieurs variables, qui sont expliquées ci-dessous.

Le MIGI repose sur six principes fondamentaux :

1. La responsabilité première de tout policier consiste à préserver et à protéger la vie.

2. Le principal objectif de toute intervention est la sécurité publique.

3. La sécurité du policier est essentielle à la sécurité publique.

4. Le MIGI a été élaboré en tenant compte des lois et des politiques; il ne remplace pas les lois et les politiques, ni ne s'y ajoute.

5. Le MIGI est constamment lié à l'évaluation des risques.

6. L'évaluation des risques est continue et elle évolue tout au long de l'intervention/de la situation.

La terminologie faisant allusion à « l'intervention la moins musclée », au « moindre degré de force nécessaire » ou à « l'intervention qui cause le moins de blessures » a été retirée du Code criminel parce que les tribunaux ont estimé qu'il s'agissait d'une attente irréaliste pouvant mettre en péril la sécurité des policiers. Cette terminologie a été remplacée par la force « nécessaire » ou « raisonnable » pour maîtriser le sujet ou la situation.

Il n'existe pas de processus pas à pas pour évaluer les risques puisque leur évaluation est effectuée de façon continue tout au long de l'intervention. L'évaluation des risques est influencée par le type d'événement (planifié, en cours ou spontané). L'évaluation des risques repose sur les quatre catégories suivantes qui sont décrites dans le MIGI.

1. Éléments de la situation : les éléments de la situation peuvent changer durant un incident et avoir des répercussions directes sur l'évaluation menée par le policier. Les voici :

   • L'environnement : les conditions météorologiques (si la situation se déroule à l'extérieur), l'éclairage, l'emplacement, la présence d'éléments pouvant servir d'abri ou de cachette, la présence de risques biologiques, etc.

   • Le nombre de sujets (par rapport au nombre de policiers).

   • Les perceptions sur les capacités du sujet : affaiblies par une forme d'intoxication, accrues par une forme d'intoxication, taille/force/aptitudes athlétiques, état émotif.

   • Temps et distance : présence ou non de chemins de fuite (pour le policier et le sujet); la situation permet-elle au policier d'avoir un intervalle de réaction (temps/distance accru).

   • Indices de menace : verbaux et/ou non verbaux.

   • Connaissance du sujet (notamment les expériences personnelles antérieures avec le sujet; réputé armé et dangereux, etc.).

2. Comportement du sujet : il est essentiel de comprendre que l'intervention d'un policier tient compte de l'ensemble de la situation et que le seul comportement du sujet ne suffit pas à dicter l'option d'intervention appropriée.

3. Considérations tactiques (le modèle met l'accent sur le repositionnement tactique) :

   • Frapper/utiliser une option d'intervention et se déplacer (au moment d'utiliser une option d'intervention ou de frapper, il est recommandé de s'éloigner de la position initiale de façon à ce qu'un sujet concentré ne puisse pas simplement attaquer la dernière position connue du policier).

   • Gagner du temps et accroître la distance (plus le policier passe de temps à acquérir et à analyser de l'information, plus il a de chance d'utiliser l'option d'intervention appropriée).

   • Se mettre à l'abri (à supposer qu'un abri soit disponible, cette considération aura le même effet que si on gagne du temps et on accroît la distance. Une fois en sécurité, un policier devrait être en mesure de traiter l'information plus efficacement).

   • Se replier complètement (de manière à pouvoir endiguer la situation en attendant des renforts par exemple). Le policier doit comprendre et accepter que, parfois, il est impossible de se replier complètement (par exemple en présence d'un tireur actif) – il doit protéger et préserver la vie.

4. Perception du policier : l'ensemble de la situation est évalué par une personne qui possède des attributs qui lui sont propres (compétences, connaissance, sexe, expérience, peurs, confiance, fatigue/condition physique, etc.). Le policier doit continuellement évaluer les risques et choisir l'option d'intervention la plus adéquate compte tenu, selon sa perception, de toutes les circonstances entourant la situation. La perception du policier doit être raisonnable. Deux policiers confrontés à des situations en apparence identiques interviendront probablement de manière différente. L'intervention doit être examinée en regard des actions de policiers raisonnables, formés et prudents qui sont confrontés au même ensemble de circonstances.

*****. L'intervention initiale de plusieurs membres le 4 juin a été robuste et appropriée, en fonction de la plainte initiale, du MIGI et de la politique de la GRC sur les renforts. Un nombre suffisant de membres ont été dépêchés et dirigés lors de l'intervention. Lors de la rédaction du premier rapport, la fin d'un quart de jour et le début d'un quart de nuit se chevauchaient. Plusieurs membres qui avaient terminé leur quart étaient toujours au bureau et ont repris leurs fonctions lorsque l'incident s'est aggravé. *****. La STO a obtenu une description détaillée lors des deux premières plaintes provenant de l'avenue Pioneer. Cette information a été diffusée et les intervenants ont été désignés. Le processus d'évaluation des risques a débuté à ce moment.

Le Détachement de Codiac a une politique sur le bouclage et les périmètres en vertu de laquelle *****. Les membres ont efficacement été orientés vers les endroits appropriés par la STO afin de mettre en place un périmètre initial, ce qu'ils ont fait après avoir actionné les gyrophares et la sirène de leur véhicule. Sans connaître l'intention du sujet, l'établissement d'un périmètre dans le but d'obtenir un contact visuel était une intervention policière appropriée. Les membres qui connaissaient le quartier ont apporté leur soutien afin que le périmètre soit le plus efficace possible.

Les recommandations liées au fonctionnement de la STO se trouvent à la section 7 : Communications opérationnelles.

Le gend. Doiron a été le premier membre à arriver sur l'avenue Pioneer et il a été en mesure de recueillir des renseignements supplémentaires qu'il a ensuite transmis aux autres intervenants, dont le fait que le sujet de préoccupation semblait être irrité. Ce détail aurait dû alerter les intervenants lors de leur évaluation des risques. Le responsable de la circulation lors de cet incident a demandé à Doiron de rester à l'extérieur du boisé et d'attendre les Services cynophiles. Le cap. Cloutier a immédiatement déterminé que la présence des Services cynophiles était requise pour traquer le sujet et il a communiqué avec le membre des Services cynophiles en disponibilité. Le gend. Johnstone a été le premier membre à arriver sur l'avenue Mailhot. Il a demandé s'il devait ordonner aux civils de rentrer dans leur maison et le cap. Maclean a répondu que ce serait une bonne idée. Les résidents à qui on a demandé de regagner leur maison ont signalé que les membres prenaient clairement la menace au sérieux. Tous ces gestes étaient judicieux sur le plan tactique. Pendant toute la durée de l'incident, certains résidents ont ignoré les ordres de la police d'évacuer le secteur et sont devenus une distraction.

Deux mesures précises que les membres qui sont intervenus n'ont pas prises, malgré l'évaluation des risques et les éléments de la situation connus à ce moment, et qui constituent une source de préoccupation. Même si on avait clairement signifié que le sujet transportait des armes à feu, aucun intervenant n'a enfilé son GPBR et un seul membre qui est parti du Détachement de Codiac pour se rendre sur les lieux a pris l'initiative d'apporter un fusil. *****. Une discussion concernant les choix d'armes et de GPBR est décrite en détail dans une section ultérieure.

Les recommandations concernant les gilets pare-balles rigides et les armes à feu se trouvent à la section 5 : Équipement et armes.

Lors de la mise en place du périmètre, les intervenants utilisaient des communications radio appropriées. Leurs véhicules et leurs emplacements ont été confirmés par l'intermédiaire de la STO. On a demandé au gend. Dubois de parler avec un plus grand nombre de témoins dans le but d'identifier le sujet.

La situation a commencé à changer rapidement lorsque le gend. Daigle a aperçu le sujet. Lors du premier contact visuel, le gend. Daigle a demandé à tous les membres de cesser d'utiliser la radio (« clear the air ») afin qu'il puisse communiquer des renseignements à jour à tout le monde. Le gend. Daigle a déclaré avoir vu le sujet ainsi que l'endroit où il se dirigeait à pied. À ce moment, étant donné qu'il pouvait voir le suspect, il a assumé un rôle de premier plan lors de l'incident. Les autres intervenants ont commencé à se repositionner en tenant compte de cette information. Une intervention verbale était une option pour Daigle à ce moment, mais selon sa perception, le sujet n'était pas à portée de tir. Le fait de donner son emplacement aurait pu présenter un important désavantage tactique en cas de fusillade, étant donné que le sujet possédait une carabine. La décision de Daigle d'essayer de maintenir un contact visuel avec le sujet était également appropriée étant donné que le maître-chien n'était pas encore arrivé et que le sujet entrait dans un secteur résidentiel.

Peu de temps après, le gend. Daigle a perdu le contact visuel direct avec le sujet, mais il croyait savoir qu'il se dirigeait derrière les résidences du côté sud de Bromfield. À partir de leurs différentes positions à l'intérieur du périmètre, d'autres membres ont rapidement convergé à pied vers l'emplacement du gend. Daigle afin de lui fournir de l'aide et d'essayer d'établir un nouveau contact visuel avec le sujet. Au moment où ils approchaient de l'endroit où on croyait avoir aperçu le suspect pour la dernière fois à pied, les membres sont sortis de leur véhicule. Malheureusement, ils ont aussi laissé leur GPBR *****. Toute information concernant ces membres devait maintenant être transmise par radio. Cette situation a compliqué la tâche de la STO et des superviseurs de veille qui devaient déterminer où se trouvaient les membres en tout temps.

À ce moment, les membres avaient pour objectif d'établir un nouveau contact visuel avec le sujet afin d'effectuer une intervention verbale et de coordonner le bouclage avec efficacité. Voici certains facteurs situationnels ayant une incidence sur l'évaluation des risques réalisée par les membres appelés à intervenir :

• la topographie du quartier;

• la présence de nombreux passants civils;

• les membres qui manquent d'armes d'épaule adéquates;

• le délai inconnu avant l'arrivée des Services cynophiles;

• le comportement et les intentions inconnues du sujet.

Chacun de ces facteurs a influencé leur décision de se rapprocher rapidement. La perception que les membres avaient du danger pour la population a eu une incidence sur leurs évaluations des risques et a créé un sentiment d'urgence compréhensible dans leur tentative de repérer le sujet. Le fait de le repérer de nouveau éliminerait le besoin d'attendre l'arrivée des Services cynophiles pour lancer l'opération de traque, permettrait la mise en œuvre des plans de bouclage et fournirait des renseignements indispensables sur ses gestes et son comportement.

Le gend. Daigle a rencontré brièvement le gend. Gevaudan quelque temps après avoir perdu le suspect de vue. Par la suite, en équipe, ils se sont servis de la couverture que leur procurait le secteur boisé derrière les résidences situées au 15 et au 19 Bromfield de la meilleure façon possible pour dissimuler leur approche vers l'endroit où ils croyaient que le sujet se cachait. Le gend. Gevaudan a informé les autres membres à la radio de l'endroit où le gend. Daigle et lui étaient positionnés. La communication radio entre le cap. Cloutier et le gend. Doiron révèle clairement que le membre des Services cynophiles (le gend. Ross) serait en poste dans quelques minutes. Au même moment, les gend. Mitchell, Johnstone et Doiron criaient aux résidents de rentrer dans leur maison sur Willshire, ce qui était une mesure prudente.

Les échanges précis entre le gend. Daigle et le gend. Gevaudan concernant le plan tactique qu'ils ont élaboré sont inconnus. Leur discussion n'a pas été diffusée à la radio et, par conséquent, aucun autre membre n'a été mis au courant des détails de leur stratégie visant à poursuivre leur traque du suspect ou de ce qu'ils feraient lorsqu'ils l'auraient repéré.

On a déjà mentionné dans le présent rapport que la fiabilité des souvenirs individuels et collectifs des membres n'était pas constante. Cette situation est compréhensible étant donné les incidents traumatisants qui ont suivi et parfaitement normale. Compte tenu de cette réalité, l'équipe d'examen doit procéder à une évaluation de ce qui s'est passé durant les secondes cruciales où les premiers coups de feu ont été tirés en combinant l'information réputée fiable avec les comptes rendus possiblement moins fiables des témoins oculaires. D'après une radiotransmission, on a déterminé que les gend. Gevaudan et Daigle étaient ensemble dans le secteur boisé derrière le 15 Bromfield. La présence du gend. Daigle a été captée par une caméra de surveillance en face du coin nord-ouest de cette résidence et le gend. Gevaudan n'est pas avec lui. Sur la vidéo, on voit le gend. Daigle effectuer une radio transmission à l'aide de sa radio portative, ce qui correspond à un enregistrement lors duquel il demande au gend. Gevaudan de lui dire à quel endroit il (Gevaudan) se trouve.

Aucun coup de feu n'avait été tiré à ce moment. Plusieurs autres membres sont par la suite apparus sur l'enregistrement vidéo. Plusieurs membres se sont dirigés vers Bromfield tandis que d'autres (notamment le gend. Daigle) se sont déplacés le long de la façade de la maison vers les garages du côté nord-est. Le gend. Gevaudan ne se trouvait dans aucun des deux groupes.

Le gend. Gevaudan a apparemment décidé d'aller derrière la résidence au 15 Bromfield. Nous ne connaissons pas les raisons précises qui l'ont incité à prendre cette décision; s'il a vu Bourque, il n'a pas communiqué ce fait à la radio. S'il a décidé de se repositionner après avoir évalué la situation, il ne l'a pas communiqué au gend. Daigle. Il s'est servi de la radio pour demander aux membres de cesser d'utiliser les ondes. Par la suite, pendant que les membres se déplaçaient devant la maison, des coups de feu ont retenti à l'arrière de celle-ci. Presque au même moment, on entend le gend. Gevaudan crier à la radio : « He's shooting at me! » (Il tire sur moi!).

À ce stade, il se trouve seul, armé de son seul pistolet tandis que le suspect est armé d'une carabine semi automatique puissante. Ce dernier se trouve en position de feu statique, ce qui lui offre une couverture contre un tir de pistolet (sous forme d'arbres et peut être de dépression dans le sol) et une dissimulation (arbres, feuillage et ses vêtements de camouflage). Le gend. Gevaudan, par contre, est plus visible dans son uniforme, qui se démarque nettement de son environnement. Le fait que des témoins dans les maisons avoisinantes étaient en mesure de voir l'uniforme des membres à travers le feuillage le confirme. Justin Bourque disposait donc d'un avantage tactique considérable.

On ne sait pas ce que le gend. Gevaudan a vu, ni ce qui l'a incité à rester derrière la maison pendant que le gend. Daigle la contournait pour se rendre à l'avant. Ce qui est certain, c'est que sa vie était en danger immédiat, et que sa priorité indubitable aurait été de chercher un abri. Ses actes répondent à ce raisonnement. Il a fait preuve d'une conscience aiguë de la situation en signalant à la radio qu'il était la cible de coups de feu. À défaut d'avoir une pleine compréhension de ces secondes cruciales, voilà les seules conclusions définitives que nous pouvons raisonnablement tirer.

Plusieurs coups sont tirés en rafale. La vidéo de surveillance montre des membres réagissant rapidement au tir. L'observation des trous de balle traversant plusieurs arbres, de douilles vides et des dommages causés par tir de carabine à la propriété derrière le 15, rue Bromfield et à l'arrière de la maison même nous renseigne sur la position de Justin Bourque au moment où il a ouvert le feu. Ces éléments nous informent en outre sur les mouvements exécutés par le gend. Gevaudan réagissant aux coups de feu dont il était la cible. Nous ne connaissons pas exactement sa position lorsqu'il a dégainé, mais nous savons qu'il a couru en direction d'un espace dégagé derrière la résidence adjacente (19, rue Bromfield). Nous ne saurons jamais avec certitude pourquoi il a décidé de se déplacer dans cette direction. Il réagissait à des coups de feu inattendus dirigés sur lui, et a été forcé de prendre une décision éclair pour essayer de sauver sa peau. Ce qui est certain, c'est l'endroit où il est finalement tombé au sol après avoir reçu deux balles au corps; nous pouvons donc retracer ses mouvements en fonction des cycles de tir du suspect.

En vertu du MIGI, si le sujet était conscient de la présence des policiers et se savait être la raison de leur présence, ceux-ci se seraient assurés que le sujet manifestait une résistance active. Ce comportement, allié au fait qu'on le savait armé, revêtu de vêtements de camouflage et caché parmi les arbres, relevait considérablement le degré de risque évalué par les membres intervenant.

Sur le plan tactique, les gend. Gevaudan et Daigle n'ont disposé que de très peu de temps pour discuter des options s'offrant à eux dans les circonstances. Ils étaient aussi en position désavantageuse en matière de puissance de feu (à la lumière de la description des armes du sujet).

Conformément au paragr. 25(1) du Code criminel, tout agent de la paix est, dans l'application ou l'exécution de la loi, fondé à employer la force nécessaire à cette fin. À la lumière des facteurs en jeu, tous les membres qui se sont approchés du sujet auraient dû être prêts à employer immédiatement une force meurtrière si cela devenait nécessaire.

Lorsqu'ils ont de nouveau aperçu le sujet, l'option d'intervention appropriée compte tenu de la situation globale était ***** une tentative d'intervention verbale.

*****.

De nombreux membres consultés par l'équipe d'examen ont dit que les appels mettant en cause un suspect armé n'étaient pas rares à Codiac. Si la réponse initiale et l'approche du sujet témoignent d'une évaluation judicieuse des risques et de la prise de décisions éclairées (armes dégainées et pointées vers le sujet), la perception qu'il pouvait s'agir d'un simple appel de routine aurait pu jouer dans le fait qu'aucun membre ne s'était mis en position de riposter.

1.1 Il est recommandé de fournir aux membres un complément de formation sur la position dominante armée.

Étant la cible de tirs dans un endroit où il pouvait difficilement se mettre à l'abri, le gend. Gevaudan a dû effectuer un repositionnement tactique. Faute de bien connaître le quartier, il ne pouvait pas se douter que le chemin qu'il avait choisi allait l'exposer à d'autres coups de feu. Le gend. Daigle a été le premier à arriver au coin du garage situé au 15 Bromfield, où le gend. Nickerson l'a rejoint quelques secondes plus tard. Les gend. White, Mitchell et Martel ainsi que le cap. Maclean étaient en route vers le 15 Bromfield quand des coups de feu ont été tirés. Le gend. Nickerson a entrevu le gend. Gevaudan qui courait, mais n'a pas aperçu le tireur. Les gend. Johnstone et Doiron se trouvaient à l'angle Mailhot-Bromfield.

On ignorait où se trouvait désormais le gend. Gevaudan, qui avait signalé être la cible de tirs et ne répondait plus aux appels radio. Les membres ont rapidement conclu que le tireur utilisait une arme puissante capable de tirer plusieurs balles en séquences rapides (ils venaient d'entendre de multiples coups de feu). Munis de pistolets de service et d'un fusil, les membres étaient, d'un point de vue tactique, dans une position désavantageuse par rapport au suspect, dont l'arme avait une portée et une puissance de feu supérieures. Il aurait été judicieux de leur part, à ce moment précis, de se mettre à couvert, de procéder à une analyse des risques et d'élaborer un plan pour sauver le gend. Gevaudan et neutraliser la menace.

Un peu moins de deux minutes se sont écoulées entre les tirs qui ont atteint le gend. Gevaudan et ceux qui ont atteint le gend. Ross. Après la première série de coups de feu, le tireur s'est dirigé vers Mailhot, pendant que les membres qui s'étaient rendus à l'avant du 15 Bromfield étaient entièrement occupés à chercher un abri et à retrouver le gend. Gevaudan. Le gend. Ross, qui venait tout juste d'arriver sur les lieux à bord d'un véhicule des Services cynophiles, s'est rapidement trouvé en position d'ouvrir le feu sur le tireur. Aussitôt engagé sur Bromfield, le gend. Ross s'est fait aiguiller sur Mailhot par un membre situé à proximité de l'intersection Bromfield-Mailhot. Il a aperçu le tireur et a tenté de l'arrêter. Des passants se trouvaient toujours sur Mailhot, non loin du sujet, et ce fait a peut-être influé sur le type d'approche choisi par le gend. Ross.

Le sous-officier des opérations a commencé à envoyer sur place des membres supplémentaires après avoir appris que des coups de feu avaient été tirés sur le gend. Gevaudan. Même après que le responsable de la circulation eut retrouvé le gend. Gevaudan, aucun message radio n'a été émis qui disait, dans un langage clair, que le suspect avait tiré sur ce dernier à l'aide d'une carabine de fort calibre. S'il avait été communiqué, cet important élément d'information aurait pu amener les membres arrivés en renfort sur les lieux à faire une évaluation des risques différente et à adapter leur intervention en conséquence. En dépit du fait qu'un membre avait été atteint par balles, aucun des membres faisant partie de cette deuxième vague de déploiement n'avait revêtu de GPBR. La question que le sous-officier des opérations pose sur canal radio, à savoir « Qui est blessé? », indique qu'il ignorait qu'un membre avait été abattu (ses confrères étaient toujours en train de lui prodiguer les premiers soins). De là une certaine confusion touchant le nombre d'ambulances requis et l'endroit où les secouristes devaient se rendre.

Ayant égaré son appareil radio, le responsable de la circulation n'a pas entendu la communication du gend. Ross, et comme en outre il s'employait à donner les premiers soins au gend. Gevaudan, il n'était pas en mesure de faire une évaluation tactique de l'ensemble de la situation. Le sous-officier des opérations, renseigné seulement par les messages radiodiffusés, était moins bien informé. Faute d'avoir connaissance de la situation, aucun superviseur, à ce point précis du cours des événements, n'avait la capacité de mener une intervention efficace.

On note que les membres, parce que la bande de fréquence n'était pas chiffrée et qu'ils ne souhaitaient pas informer le public par la voie des ondes des détails de l'opération en cours, ont eu tendance à éviter d'employer un langage clair dans leurs messages radio. Il y a à Moncton des personnes qui surveillent avidement les transmissions de la police, et les appels étaient affichés au fur et à mesure sur un site de chasseurs de nouvelles dans les médias sociaux. La GRC entraîne ses membres à utiliser les codes 10 (bien qu'ils soient aisément accessibles au public) précisément dans ce but. Il faut inciter les membres à user d'un langage clair et simple en situation de crise.

La recommandation relative à l'usage d'un langage clair se trouve à la section 7, « Communications opérationnelles ».

Après les coups de feu contre le gend. Ross, les membres et les opérateurs en télécommunication qui appelaient du renfort et informaient la haute direction ont commencé à parler d'un « active shooter » (tireur actif ). Dans le cadre de la formation sur le déploiement rapide pour action immédiate (DRAI), l'existence d'un tireur actif dicte aux membres la conduite suivante : *****. ***** chaque membre passe d'une position à couvert à une autre position à couvert. Même après avoir vu le gend. Gevaudan être la cible de tirs ou après avoir appris qu'il l'avait été, et malgré le danger évident que représentait le tireur pour la police, les membres ont continué à traquer celui-ci en vue de l'arrêter.

Il y a un membre, cependant, pour qui la manœuvre de DRAI n'est pas apparue comme l'intervention tactique adéquate. Il s'agit du gend. White, instructeur de tir de base et en DRAI. Aussitôt après avoir quitté Bromfield Court, il s'est engagé sur Mailhot, seul, passant avec célérité d'une position à couvert à une autre. Après avoir parcouru en quelques minutes les 260 m qui le séparaient du véhicule du gend. Ross, il a aperçu le tireur plus loin dans la rue. Le gend. White a pris une sage décision en ne tentant pas, avec son pistolet, d'user de force mortelle contre Bourque au moment où il l'a aperçu sur Mailhot : étant donné la distance entre lui et le sujet (environ 90 m) et le fait qu'il n'était armé que de son pistolet de service, il se serait retrouvé en grave désavantage en cas d'échange de coups de feu. Il s'est alors mis à l'abri derrière le véhicule des Services cynophiles et a signalé sa position par radio, informant ainsi les autres membres de l'équipe d'intervention du lieu où se trouvait le tireur. Ayant appris à son arrivée sur les lieux quelle était la puissance de feu du tireur, puis constatant le manque de préparation tactique des premiers intervenants, simples membres affectés aux services généraux, le responsable de la circulation a demandé le déploiement du Groupe tactique d'intervention.

La recommandation relative au ***** « Formation des membres et compétences en sécurité du policier ».

La gend. Martine Benoit s'est rendue sur les lieux via Mountain Road tous gyrophares et sirènes en marche. Elle tournait sur Hildegard Drive au moment où la STO a fait savoir que le suspect se trouvait à l'angle Hildegard-Mailhot. C'est sur ce renseignement que la gend. Benoit et le gend. Nick Gilfillan ont fondé leur choix tactique et leur évaluation des risques. Le cap. Cloutier leur avait ordonné de se rendre sur les lieux de la fusillade, sans leur donner de mission particulière. Un témoin ayant montré du doigt à la gend. Benoit les buissons par où était passé le sujet de la poursuite, celle-ci a garé le véhicule à l'intersection et a évalué la situation. Elle venait tout juste de conclure qu'il valait mieux rester dans l'auto lorsqu'elle a essuyé une première rafale. Elle a alors tactiquement réagi de la meilleure façon possible : *****. Puis elle a calmement signalé par radio qu'elle était la cible de tirs dont le point d'origine faisait face à son véhicule, donnant ainsi aux autres intervenants une bonne indication de l'emplacement du tireur. Une fois son véhicule mis hors d'état, elle l'a clairement fait savoir et a demandé s'il était sûr pour elle de descendre de voiture. Elle a ensuite demandé de l'aide. Sa demande était concise et contenait des renseignements utiles à son évaluation des risques comme à celles de ses collègues.

C'est le gend. Eric Dubois qui a répondu à l'appel d'aide de la gend. Benoit. Il s'est rendu en voiture à l'endroit où elle était et a immobilisé son véhicule près du sien d'une manière qu'il a jugée propre à mieux les protéger du tireur. Il a ensuite pris une sage décision tactique en allant se poster avec la gend. Benoit derrière le véhicule de police, dont le châssis complet formait un abri s'interposant entre eux et le tireur. Le gend. Dubois, qui relevait périodiquement la tête pour essayer de repérer le sujet, a été atteint par des éclats de balles ou des projectiles incidents. Il a ultérieurement attribué cette infortune au fait qu'il avait trop souvent sorti la tête au même endroit. Ayant vu l'homme armé traverser Hildegard et supposant qu'il avait quitté les lieux, le gend. Dubois a couru jusqu'à la caserne de pompiers. La gend. Benoit a décidé de rester à couvert et appeler pour qu'on vienne la chercher. L'évaluation des deux gendarmes était raisonnable étant donné les circonstances du moment. La gend. Benoit n'avait pas vu le suspect quitter les lieux et n'était pas convaincue qu'il en avait fini avec eux. Sachant que la gend. Benoit avait besoin d'aide pour se mettre à couvert à la caserne de pompiers, le gend. Gilfillan est venu garer son véhicule juste à côté de celui derrière lequel elle s'abritait. Une fois qu'elle fut montée à bord de son véhicule, il a pu la transporter en toute sécurité jusqu'à la caserne.

Pendant que des coups de feu étaient tirés à l'angle Hildegard-Mailhot, les intervenants arrivés les premiers sur les lieux continuaient à se déplacer en fonction des renseignements radiodiffusés sur les endroits où le tireur avait été aperçu. Les gend. Mitchell, Doiron et Martel ont descendu Mailhot en équipe jusqu'à Kenview Drive, puis ont remonté la rue jusqu'à l'arrière de la caserne de pompiers, c'est-à-dire là où était présumé se trouver le tireur peu après qu'ils eurent entrepris leur poursuite. La gend. Mitchell a réquisitionné un véhicule civil qui, a-t-elle pensé, allait lui servir de camouflage et lui permettre de progresser plus vite et, peut-être, de renverser l'homme armé. Réquisitionner un véhicule civil était une sage décision tactique de sa part : cela montre qu'elle avait compris que la police était l'unique cible du tireur. La gend. Mitchell a transporté le gend. Dubois à l'hôpital et n'est jamais entrée en contact avec le tireur.

La gend. Goguen, du district du Sud-Est, roulait sans le savoir en direction du lieu où se trouvait Bourque pendant que celui‑ci tirait en rafales sur les autopatrouilles stationnées à l'angle Hildegard-Mailhot. Le district du Sud-Est, qui se sert d'une radiofréquence différente, est desservi par la STO des quartiers généraux de la Division J, à Fredericton. Les membres ont la possibilité d'utiliser un dispositif de balayage qui leur permet de capter des communications effectuées sur d'autres canaux, lesquelles sont supplantées par toute communication effectuée sur leur canal propre. La gend. Goguen croyait que le bouton de son appareil qui active le balayage ne fonctionnait pas correctement, et elle estimait avoir trop peu d'informations pour pouvoir faire une évaluation éclairée des risques. Ayant entendu des coups de feu, elle a amorcé un mouvement pour faire demi-tour, puis a été atteinte par une balle. Blessée, elle a conduit son véhicule en sûreté quelques pâtés de maisons plus loin, sur Penrose, où des membres se sont chargés de l'emmener à l'hôpital. Le réflexe qu'a eu la gend. Goguen de mettre rapidement son véhicule en sûreté a sans aucun doute contribué à lui sauver la vie.

La série de coups de feu visant la gend. Goguen a accentué le caractère chaotique de la situation. Comme ses communications radio passaient par un canal différent, aucune des personnes qui syntonisaient le canal radio de Codiac ne savait qu'elle avait été blessée. La STO de Codiac a appris qu'elle avait été la cible de tirs seulement lorsqu'on a retrouvé son véhicule criblé de balles. La STO asupposé à tort qu'elle avait été atteinte par balles sur Penrose, où son auto était stationnée, ce qui a ajouté à la confusion régnant au sujet des déplacements de l'homme armé.

De 19 h 51 à 20 h 05, la connaissance tactique de l'ensemble de la situation était mauvaise. La STO était débordée, tout occupée à recevoir les appels de témoins indiquant où ils avaient aperçu le tireur, à guider la mise en position des renforts qui arrivaient et à diriger les services de secours médical vers les membres blessés. Les membres sur le terrain ont poursuivi leur avancée en s'approchant du lieu d'où provenaient les détonations, et aucun d'eux n'a pris les commandes des communications radio, laissant ainsi les répartiteurs de la STO faire du mieux qu'ils pouvaient pour coordonner les opérations depuis leur poste d'observation.

Il était difficile de faire une évaluation précise des risques, car les membres réclamaient des ambulances en différents lieux. Les endroits où avait été aperçu le sujet étaient établis en fonction de l'emplacement de l'auteur de l'appel (et non en fonction de l'emplacement du suspect), puis l'information était communiquée sur les ondes avec un retard qui la rendait inutile. Il y avait des membres blessés qui avaient besoin de soins médicaux. Deux signalements radio erronés ont été faits concernant des coups de feu tirés sur Lonsdale et la présence du sujet à l'angle (qui n'existe pas) de Lonsdale et de Mailhot, sans compter le signalement selon lequel le sujet se trouvait sur Foxwood et se dirigeait vers Ryan, alors qu'en fait, à ce moment-là, il avait déjà traversé Hildegard et se dirigeait vers Mailhot. Il était presque impossible, sur la base de l'information radio concernant les déplacements du tireur, de dresser un portrait tactique fiable de la situation. Les indications géographiques données en direct par les membres sur le terrain se mêlaient aux renseignements périmés ou inexacts que fournissaient les citoyens et que relayait la STO.

C'est autour de cette période que la caserne de pompiers de Hildegard est devenue une zone d'étape. C'est là que les membres de Codiac et du district du Sud-Est étaient instruits de se rendre après la première fusillade. Le cap. Whittington, le gend. Gilfillan, le gend. Verret et d'autres sont arrivés à la caserne après que le tireur fut parti et eut traversé l'intersection Mailhot-Hildegard. À ce moment, les membres avaient compris que le tireur ne ciblait que des policiers. Les membres rassemblés dans la caserne ont ***** en revêtant leur GPBR et en prenant position en vue d'ouvrir le feu sur le tireur, dont l'emplacement était inconnu. Comme ils se trouvaient dans les limites de la « zone de tir », c'est ce qu'ils avaient de mieux à faire.

Certains membres ont convergé vers la caserne de pompiers parce que c'était le dernier endroit où la présence du suspect avait été signalée. Ils se sont rassemblés à l'intérieur, où d'autres sont venus les rejoindre, tandis que d'autres encore y ont été dépêchés en croyant qu'il s'agissait d'un lieu d'étape. Comme on ignorait où se trouvait le tireur, ce n'était pas un lieu sûr; par ailleurs, certains membres ne savaient pas, à leur arrivée à la caserne, soit quel rôle ils devaient jouer, soit qui était la personne dont ils devaient prendre les ordres.

Le bruit des coups de feu tirés plus loin sur Mailhot et la nouvelle erronée, diffusée par radio, voulant qu'un civil ait été touché dans le même secteur auraient dû amener les membres à modifier complètement leur évaluation des risques et à choisir un mode d'intervention en conséquence. C'est ce qu'on fait plusieurs d'entre eux, y compris le gend. Gilfillan, qui, recommandant à ses confrères d'enfiler leur GPBR, a été le premier à reconnaître l'opportunité de cette mesure de sécurité essentielle.

L'enregistrement vidéo qui montre la caserne de pompiers au cours de la période comprise environ entre le moment où la gend. Benoit a été récupérée à son véhicule et celui où le gend. Larche a été abattu témoigne d'un manque de coordination et de supervision. Au moins six membres étaient présents. On voit passer un bon nombre de piétons et de véhicules. Aucun membre n'a reçu l'ordre de bloquer l'une ou l'autre des extrémités de Hildegard. Cela ne s'est d'ailleurs pas fait avant que le cap. Denis Leblanc, de la Section de l'identité judiciaire (SIJ), soit mis au courant de la situation et propose de bloquer la circulation endirection ouest sur Hildegard Drive. Malheureusement, personne n'a pris la décision de bloquer l'autre extrémité de Hildegard, à l'angle de Ryan.

Les recommandations relatives à la supervision se trouvent à la section 3, « Supervision durant tout l'incident ».

L'intervention des quatre membres du Groupe des crimes majeurs (GCM) a débuté immédiatement après les premiers coups de feu. Ils sont rentrés au poste chercher des fusils et ont remis le cap sur Hildegard chacun au volant d'une voiture. Les membres et superviseurs du Détachement de Codiac ne savaient pas que le GCM était entré en action, et le sous-officier des opérations n'avait pas entendu les messages radio indiquant que le GCM venait à la rescousse. La STO a confirmé sur les ondes que celui-ci était en route, mais aucune des personnes se trouvant sur les lieux ou en situation d'autorité ne leur a assigné de tâche particulière. Tandis qu'il faisait route vers Hildegard, le gend. Larche a rompu le convoi qu'il formait avec les deux voitures qui le précédaient pour se rendre à l'angle Mailhot-Isington. Aucun échange radio n'a eu lieu concernant cette action, et les autres membres du GCM ignorent pourquoi le gend. Larche a pris cette décision.

Le gend. Larche a donné son emplacement à la STO et lui a fait savoir qu'il s'apprêtait à quitter son véhicule. Il en est sorti avec un fusil, balayant les alentours du regard à la recherche du sujet. L'homme armé était caché par des arbres situés non loin du gend. Larche, qui se tenait debout à côté de son véhicule. Ayant constaté qu'il s'agissait d'un policier, reconnaissable à son gilet pare-balles souple, le sujet a commencé à tirer sur le gend. Larche. Toutes les balles ont été tirées à moins de 20 m. Il convient de faire remarquer que Doug Larche était déjà très grièvement blessé au moment où il a pu décharger son fusil. Même après s'être écroulé au sol après la ou les premières balles, il n'a pas désarmé, a trouvé le courage de se relever et de mettre en joue pour faire feu sur le sujet. Le gend. Larche s'est battu jusqu'au bout : il a tiré sept fois, la dernière juste après avoir été touché par une balle qui lui a été mortelle.

Le gend. Larche a été abattu à 20 h 05. À ce moment, les seuls membres se trouvant au sud de Hildegard étaient le gend. Larche et, peut-être, le gend. White, qui menait la poursuite en solo. Tous les autres membres envoyés sur les lieux étaient occupés à autre chose. Tactiquement parlant, la situation n'était pas maîtrisée.

Le tireur s'est enfoncé dans le bois situé du côté sud de Ryan pendant que les membres descendaient Mailhot et devaient finir par rejoindre le gend. Larche. Au moment où le gend. White a trouvé ce dernier, des civils avaient déjà fait un effort pour le couvrir. Le gend. White a alors transporté le gend. Larche dans une résidence voisine et est demeuré avec lui.

Une fois arrivés au bout de Mailhot, les membres ont signalé leur position à la STO et se sont mis à couvert du mieux qu'ils pouvaient, à l'orée du bois. Les membres ont préféré ne pas s'engager dans le bois pour poursuivre du sujet. C'était une sage décision tactique.

Structure hiérarchique du Détachement de Codiac

Au Détachement de Codiac, il y a un officier responsable au grade de superintendant et un officier des opérations au grade d'inspecteur. Pour les services généraux, des policiers en uniforme sont affectés à deux équipes qui travaillent des quarts de 11.20 heures.

Ces deux équipes sont supervisées par des sergents d'état-major qui travaillent le jour et qui ensemble couvrent la semaine de sept jours. Les sergents d'état-major gèrent deux sergents qui sont sous-officiers des opérations et qui couvrent les heures principales de travail, de 6 h à 4 h. Le sous-officier des opérations gère des caporaux dont le travail consiste à superviser deux groupes de gendarmes. Un de ces groupes, les intervenants, répond aux appels de routine et couvre les quarts 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Les membres de ce groupe ne mènent pas d'enquêtes en dehors du quart qui leur est attribué. Les affaires qui nécessitent une enquête de suivi sont attribuées à l'autre groupe de gendarmes, l'équipe de continuation d'enquête, qui s'occupe des enquêtes mineures sur des infractions relatives aux personnes et aux biens. Ces gendarmes ne travaillent pas tous les jours 24 heures sur 24, mais sont en uniforme et doivent assister le groupe d'intervenants pour les affaires graves.

Structure hiérarchique à Codiac durant l'incident

Supervision au Détachement de Codiac le soir du 4 juin :

Le sous-officier des opérations, le cap. Jacques Cloutier, était le sergent intérimaire. Il devait travailler jusqu'à 4 h. Le sous-officier des opérations est le gestionnaire des opérations et est responsable de donner des directives opérationnelles générales. Il doit suivre les événements du point de vue stratégique durant le quart, tandis que les chefs d'équipe (caporaux) jouent un rôle plus tactique. Il est aussi chargé de prendre des décisions concernant l'activation des sections de soutien et de demander d'autres ressources, au besoin (Section des enquêtes générales, Groupe des crimes majeurs, Service de l'air, Programme de ratissage et de sauvetage, etc.).

Le sous-officier des opérations surveille tous les appels de service à l'aide du Système intégré de répartition de l'information (CIIDS) et a le pouvoir final de décision concernant la gestion du déploiement des membres. Il soutient les chefs d'équipe en donnant des directives et se fie à leur expertise sur les lieux d'incidents graves pour s'assurer que les directives générales sont respectées au niveau tactique.

À Codiac, le sous-officier des opérations travaille principalement au bureau et ne se rend généralement pas sur les lieux des appels de service.

Les chefs d'équipe, les cap. Peter MacLean et Lisa Whittington, constituaient la première ligne de supervision. Le cap. MacLean, le superviseur de soir, devait travailler jusqu'à 21 h et la cap. Whittington, la superviseure de nuit, jusqu'à 6 h. Les deux étaient en poste et se trouvaient dans le bureau au moment de l'appel initial.

La station de transmissions opérationnelles (STO) de Codiac n'a pas de fonction officielle de supervision, mais joue un rôle essentiel dans la gestion des interventions policières. Durant l'incident, les répartiteurs de la STO ont donné des directives en fonction de l'information qu'ils recevaient. La STO de Codiac est composée de deux répartiteurs du 911, d'un répartiteur du service d'incendie et d'un répartiteur adjoint. Il y a aussi un répartiteur et un répartiteur adjoint pour la GRC, pour un total de six employés présents à tous les quarts. Le principal répartiteur de la GRC communique avec les membres de la GRC sur une fréquence unique d'écoute en direct. Le répartiteur adjoint s'occupe de ce que le répartiteur principal n'est pas en mesure de faire.

Parmi les ressources disponibles, en plus des membres en uniforme présents, on comptait une équipe des crimes majeurs de quatre personnes qui travaillait sur une autre affaire en tenue civile et utilisaient des véhicules banalisés. Cette équipe, dont le gend. Doug Larche faisait partie, était dirigée par un caporal qui n'a pas assumé de fonctions importantes de supervision. Il s'agit d'une pratique normale, les ressources de soutien relevant de la structure de commandement établie pour les appels de services généraux.

Quatre membres du district du Sud-Est voisin étaient en service, avec un caporal intérimaire responsable. Il n'a pas non plus assumé de fonctions importantes de supervision, car lui aussi relevait de la structure de commandement établie.

Appel initial

L'appel initial a été bien géré et coordonné par la STO, les cap. Cloutier et MacLean et le gend. Doiron, et a duré environ 20 minutes, jusqu'à ce que le suspect soit localisé près de la rue Bromfield. Le cap. Cloutier s'est assuré que toutes les ressources disponibles avaient été dépêchées et que le cap. MacLean avait été désigné pour se rendre sur place en tant que responsable de la circulation. Le gend. Doiron est le premier à être arrivé sur les lieux et a pris une décision tactique judicieuse en demandant des renforts, en aidant à établir un périmètre et en fournissant de l'information sur la situation. Le cap. MacLean a fourni une supervision directe, s'est assuré que le périmètre était maintenu, a demandé l'assistance des Services cynophiles, a obtenu une évaluation plus exacte du suspect, a déconseillé aux membres de trop s'aventurer dans la zone boisée avant l'arrivée des Services cynophiles et a enjoint les civils à quitter le secteur. Les mesures de supervision prises par le cap. MacLean sont un très bon exemple de la gestion initiale qui doit être assurée pour ce type d'appel. Notons toutefois qu'aucun membre ne portait un gilet pare-balles rigide (GPBR) et qu'un seul était muni d'une arme d'épaule.

Selon la politique du Détachement de Codiac sur le bouclage et les périmètres, *****. La STO a fait un travail remarquable pour que les membres puissent contenir le suspect et l'isoler dans le secteur boisé.

Le cap. Cloutier était au bureau et surveillait la radio, le téléphone et le terminal CIIDS. Il coordonnait aussi les Services cynophiles et s'assurait que les membres avaient quitté le bureau pour appuyer l'intervention. Il se fiait à l'information provenant des lieux de l'incident et a fait un excellent travail pour rassembler les ressources. Il était aussi chargé de surveiller tous les autres appels de service dans la région du Détachement.

Le manque de cartes adéquates ***** a eu une incidence sur la capacité du cap. Cloutier de gérer efficacement l'incident. Une recommandation en ce sens se trouve dans la partie traitant des stations de transmissions opérationnelles.

Localiser et suivre le suspect

La supervision de première ligne durant cette phase a été minimale, le responsable de la circulation étant en route vers les lieux.

Pendant que le périmètre était établi et que les membres se positionnaient, le gend. Daigle a localisé le suspect. Il a signalé la position du suspect par radio et, sachant que des renforts étaient en route, il a décidé de le suivre à pied afin de le garder en vue. À ce moment-là, le responsable de la circulation savait que les Services cynophiles seraient retardés et il n'a donc pas ordonné au gend. Daigle de maintenir sa position comme il l'avait fait plus tôt. Il se rendait sur les lieux pour assurer une supervision directe et a permis au gend. Daigle de diriger l'approche des membres. Cette directive était appropriée étant donné que le gend. Daigle pouvait voir le suspect.

Manœuvres contre l'accusé

L'approche des membres vers le suspect changeait rapidement et de façon imprévisible. Il était difficile pour le responsable de la circulation de fournir une supervision directe, puisqu'il avait quitté son véhicule pour se rendre sur les lieux à pied. Il avait indiqué à la radio qu'il était en route pour s'assurer que les membres savaient où il était. Malheureusement, sa radio portative s'est accidentellement détachée de sa ceinture quand il est sorti de son véhicule et il n'avait pas de cellulaire. Durant cette période critique, il n'avait aucun moyen de communiquer avec les autres membres.

3.1 Il est recommandé que les membres soient munis d'un cellulaire et d'une radio de police lorsqu'ils sont en service et que cet équipement fasse partie de la tenue de service no 1.

Coups de feu tirés

Le superviseur responsable de la circulation allait à la rencontre des gend. Daigle et Gevaudan quand des coups de feu ont été tirés. Il s'agissait d'une situation dynamique qui évoluait rapidement, le sujet se dirigeant vers un quartier fréquenté, ce qui laissait peu de possibilités de discussion entre les membres et les superviseurs sur la façon de gérer tactiquement la situation.

*****. Cette information aurait été utile pour donner des conseils tactiques.

Lorsque le gend. Gevaudan a été abattu, les communications radio se sont intensifiées. La connaissance insuffisante de la situation durant les moments qui ont suivi peut être attribuée, en partie, à un mauvais protocole radio. Les membres n'utilisaient pas un langage clair, ce qui a causé de la confusion concernant la gravité de la situation. Il était donc difficile pour les superviseurs de donner des directives. Les superviseurs ont dit hésiter à utiliser la radio, car ils ne voulaient pas utiliser un temps d'antenne crucial et empêcher potentiellement un membre en danger direct de communiquer. Le sous-officier des opérations était surchargé par la surveillance du trafic radio, les appels et d'autres éléments logistiques et n'avait personne pour l'aider. S'il avait pu déléguer certaines tâches, il aurait peut-être pu mieux gérer l'incident.

Le niveau de supervision durant cette phase aurait dû passer à un niveau de commandement et de contrôle. L'urgence d'agir a primé.

Alors que le gend. Dave Ross s'approchait des lieux, il est possible que sa connaissance de la situation se soit limitée à une brève conversation téléphonique avec le sous-officier des opérations et la STO avant que des coups de feu soient tirés. Il a probablement entendu où se trouvait le sujet et les mots « shots fired » (coups de feu tirés) et « he is shooting at me » (il fait feu sur moi). Le gend. Ross a indiqué par radio « I have a visual and will be on takedown in a second » (je vois le suspect et je pourrai intervenir dans une seconde). Une communication radio interrompue a suivi cette transmission et un autre membre a signalé que d'autres coups de feu étaient tirés. Le gend. Ross a été tué alors qu'il se dirigeait vers le suspect dans son véhicule de police.

Le responsable de la circulation n'a pas entendu la transmission du gend. Ross parce qu'il n'avait pas de radio et a été le premier membre à trouver le gend. Gevaudan après qu'il a été abattu. Il a immédiatement commencé à prodiguer les premiers soins au gend. Gevaudan et ne pouvait donc pas évaluer la situation tactique globale à ce moment-là.

Le sous-officier des opérations avait moins d'information et était seulement au courant de ce qui était transmis par radio. Sans connaissance de la situation, la capacité d'un superviseur à intervenir à ce point-là était minimale. Cela dit, même par après, aucun superviseur n'avait une bonne compréhension de ce qui se passait et, par conséquent, ne pouvait donner de directives. *****, cela est compréhensible compte tenu de la gravité de la situation sur le plan émotionnel et du manque de formation et d'expérience pour faire face à ce genre de tragédie.

Il n'y a pas eu de transmission radio expliquant en langage clair que le gend. Gevaudan avait été abattu par le suspect, ce qui aurait fourni aux autres membres une information essentielle. Cela peut s'expliquer par le simple fait que les membres, y compris le responsable de la circulation, risquaient leur vie, en déployant des efforts particulièrement chargés d'émotions, pour prodiguer les premiers soins au gend. Gevaudan à un endroit tactiquement dangereux.

3.2 Il est recommandé que la GRC examine la façon dont elle forme les superviseurs de première ligne en matière de commandement et de contrôle au cours d'incidents critiques.

Une recommandation concernant l'utilisation de langage clair figure à la section 7.

Huit membres étaient réunis près du lieu de la fusillade pour prodiguer les premiers soins au gend. Gevaudan ou assurer une couverture. Le gend. White et le responsable de la circulation ont décidé de quitter le groupe pour se lancer à la poursuite de l'accusé. Même si les actions des deux membres étaient très braves, le responsable de la circulation a délaissé à ce moment‑là son rôle de superviseur pour jouer celui de premier intervenant, sans avoir discuté d'un plan tactique avec les six autres gendarmes avant de partir.

Personne n'a assuré le commandement pendant cette période. Les membres agissaient de leur propre chef sans plan tactique unifié. L'ordre aurait pu être établi si un superviseur avait obtenu une mise à jour sur la situation et demandé aux membres de signaler leur position. À ce moment-là, la plupart des hommes étaient à pied. Aucun superviseur n'avait une vue d'ensemble de la position des ressources, et il en est resté ainsi pendant une heure ou plus. Les actions des membres, individuellement ou en petite équipe, ont été héroïques et louables, mais elles n'étaient pas coordonnées selon des directives et un plan communs.

À mesure que la situation évoluait et que le sous-officier des opérations disposait de plus de ressources, un préposé aurait dû être désigné pour consigner les décisions, la répartition des ressources, les positions des membres et d'autres renseignements importants. Cela aurait facilité le transfert de commandement au commandant des interventions critiques (CIC) et permis d'obtenir un compte rendu exact des événements.

À ce moment-là, deux membres avaient été abattus, mais bon nombre de membres concernés ne le savaient pas encore, ce qui a eu une incidence sur leur évaluation des risques.

Lorsque les membres du service d'incendie sont arrivés, ils ont poursuivi les manœuvres de réanimation cardio-respiratoire sur le gend. Gevaudan et les six gendarmes restant ont formé deux équipes de trois et sont partis à la recherche de l'accusé en formation de contact de déploiement rapide pour action immédiate (DRAI). Aucune supervision n'a été fournie à ces équipes et elles n'en ont pas demandé, et elles n'étaient pas coordonnées dans l'ensemble. Le sous-officier des opérations ne savait toujours pas que deux membres étaient morts. L'absence de coordination a persisté. À 19 h 51, le responsable de la circulation a dit à la radio « ERT, we are going to need everything we got » (GTI, on va avoir besoin de tout ce qu'on a).

Fusillades sur la promenade Hildegard

Les gend. Gevaudan et Ross ont été abattus à seulement deux minutes d'intervalle, mais les gend. Ross et Larche ont été abattus à 18 minutes d'intervalle. Durant cette période, les gend. Dubois et Goguen ont été blessés et des coups de feu ont été tirés en direction de la gend. Benoit sur la promenade Hildegard. Les membres présents auraient pu recevoir des directives de la part d'un superviseur à ce moment-là.

Le responsable de la circulation a dit durant son entrevue avec l'équipe d'examen qu'il avait laissé à la STO le soin de diriger les membres, car celle‑ci disposait d'un système de cartographie et avait des données sur la position des véhicules. *****.

Même si la STO a fait un travail exceptionnel pour coordonner les membres sur les lieux de l'incident, un sous-officier supérieur avec une expérience tactique affecté à la STO aurait été mieux en mesure de coordonner les ressources à l'aide d'information exacte en temps réel.

La recommandation 7.9 de la section sur les communications opérationnelles traite de la nécessité d'affecter un sous-officier supérieur à la STO.

Le responsable de la circulation était le superviseur ayant la meilleure connaissance de la situation et aurait pu être en mesure de donner des directives tactiques à partir des lieux de l'incident. Le sous-officier des opérations, qui était seul dans le bureau durant la demi-heure mouvementée qui a suivi les coups de feu, était submergé d'appels radio et téléphoniques, tout en devant faire le nécessaire pour obtenir d'autres ressources. Il n'avait pas une connaissance suffisante de la situation pour donner des directives tactiques appropriées.

Le sous-officier des opérations a demandé à la superviseure de nuit d'aller prêter main-forte vers 19 h 47. Elle s'occupait d'un prisonnier à ce moment-là et elle devait le mettre en cellule avant de partir. Elle a été entendue à la radio à 19 h 55, sirènes activées, demandant qu'on lui envoie une copie du dossier de répartition. Elle a emprunté le chemin Mountain, puis la promenade Hildegard, car elle savait que les membres se trouvaient sur Hildegard. Une fois sur place, elle s'est garée à la caserne de pompiers. Plusieurs développements importants sont survenus sur la promenade Hildegard, où des mesures auraient pu être prises par un superviseur. Cependant, le responsable de la circulation n'était pas entièrement au courant de la planification et des mesures mises en place, car les membres prenaient eux-mêmes des initiatives. Il n'a pas joué un rôle actif dans la supervision des interventions. La vidéo du secteur de la caserne de pompiers durant la période après que la gend. Benoit a été sortie de son véhicule jusqu'à ce que le gend. Larche soit abattu montre un manque de coordination et de supervision, tandis qu'au moins six membres étaient présents. On remarque de nombreux véhicules et piétons qui circulent. Aucune directive n'avait été donnée pour bloquer la promenade Hildegard dans l'une ou l'autre direction. La circulation est-ouest sur la promenade Hildegard a été bloquée par le cap. Denis Leblanc de la Section de l'identité judiciaire seulement une fois que celui‑ci a eu connaissance de la situation et offert de bloquer la voie. Malheureusement, personne n'a décidé de bloquer l'autre extrémité de la promenade Hildegard à la rue Ryan.

Il aurait été raisonnable de s'attendre à ce que les superviseurs dirigent le contrôle du périmètre et les équipes à ce moment‑là. Les membres n'ont pas reçu de directives et ont agi de leur propre initiative. Bon nombre ont pris part à des actions courageuses, faisant fi de leur propre sécurité.

Avancée vers la rue Isington et meurtre du gend. Larche

L'intervention des quatre membres des Crimes majeurs a commencé immédiatement après les premiers coups de feu. Les membres et les superviseurs du Détachement de Codiac ne savaient pas que le Groupe des crimes majeurs travaillait, et le sous-officier des opérations n'a pas entendu à la radio qu'ils intervenaient pour aider. La STO a noté qu'ils étaient en route, mais aucun superviseur en uniforme n'était au courant. Le gend. Larche a cessé de suivre les deux véhicules devant lui sur la promenade Hildegard et s'est rendu jusqu'à l'avenue Mailhot et la rue Isington, où il est sorti de son véhicule et a été abattu par le suspect.

L'accusé a été vu après la fusillade se sauvant dans la zone boisée derrière la rue Isington en direction de la rue Ryan. Il n'a été vu de nouveau que plusieurs heures plus tard.

Chasse à l'homme post-fusillade et repérages ultérieurs

À cette phase de l'incident, la situation aurait dû se stabiliser et la coordination aurait dû s'améliorer, alors que l'intensité de la menace observable diminuait. Même si aucun autre coup de feu n'a été tiré, les ressources sont demeurées dans un état de confusion, les membres répondant de façon non coordonnée aux signalements de l'accusé et ne maintenant pas leur position dans le périmètre.

Bon nombre de membres n'avaient aucune information et ont pris l'initiative de localiser le suspect et de réagir à la situation, en constante évolution, sans qu'aucun responsable ne soit au courant. La STO et d'autres dépêchaient les membres à des points généraux et imprécis du périmètre, mais aucune directive n'était donnée par radio pour que les membres signalent leur position, et personne ne faisait le suivi de ces emplacements, de l'identité des membres, de la puissance de feu sur place ou de la durée des quarts. Certains membres ont travaillé plus de 24 heures sans être relevés. Certains membres ou superviseurs qui ont répondu à l'appel initial n'ont appris le décès des policiers que vers 21 h et d'autres l'ont appris de nombreuses heures plus tard. On n'a pas effectué d'appel nominal ou de mise à jour de la situation pour s'assurer qu'aucune ressource ne manquait à l'appel.

Les membres en service n'ont pas reçu de mise à jour détaillée d'un superviseur concernant la menace à laquelle ils faisaient face. L'information que les membres recevait était transmise de bouche à oreille. Près de la rue Ryan et du boulevard Wheeler, des membres à bord de véhicules de police identifiés étaient exposés sans savoir que le tireur avait été aperçu pour la dernière fois à proximité.

Les membres d'autres districts, détachements, services municipaux et de la Division H ont commencé à arriver et il n'y avait aucun mécanisme en place pour faire le suivi de ces ressources et les coordonner. Les difficultés liées au suivi des véhicules de police qui ne relevaient pas du Détachement de Codiac seront traitées dans la section 7 du rapport.

Le commandement est passé du sous-officier des opérations à l'officier des opérations, à l'arrivée de ce dernier au Détachement de Codiac à 20 h 20, et les deux ont géré différents aspects de la situation à partir du même bureau. L'officier des opérations est devenu le commandant des interventions à ce moment-là, un préposé au registre des communications a été nommé et des personnes se sont vu confier des tâches précises. L'exécution de ces tâches n'était pas surveillée et diverses personnes continuaient d'effectuer des tâches qui ne leur avaient pas été attribuées et sans directive. La structure de commandement n'était pas claire pour les membres sur le terrain. Le sous-officier des opérations et l'officier des opérations étaient extrêmement occupés, et la situation au Détachement de Codiac était intense et épuisante émotionnellement. Les deux hommes méritent qu'on souligne leur dévouement et les efforts qu'ils ont déployés dans ces circonstances extrêmes.

Le surint. Tom Critchlow, commandant des interventions critiques (CIC) dûment formé et ancien officier des opérations au Détachement de Codiac, était en congé, mais a eu connaissance de la situation et s'est rendu au Détachement pour prêter main-forte. Il est resté pour conseiller le sous-officier et l'officier des opérations *****.

Au moment du transfert du commandement entre le sous-officier des opérations et l'officier des opérations, il n'y a pas eu de séance d'information ni de transfert du commandement officiels, si bien que le sous‑officier des opérations a cru qu'il était responsable jusqu'à ce qu'il rentre chez lui à 6 h le 5 juin. Les actions et les décisions du sous-officier des opérations n'étaient pas consignées.

L'insp. Leahy, CIC désigné, a dû se rendre à Moncton à partir de la région de Fredericton. Le commandement a été transféré au CIC entre 0 h 30 et 3 h le 5 juin. On n'a pas pu établir une heure plus précise. Le CIC a indiqué qu'il avait permis au sous-officier des opérations, à l'officier des opérations et au surint. Critchlow de continuer à commander les interventions à partir du Détachement de Codiac pendait qu'il établissait son poste de commandement (PC) à la garnison de Codiac. Il ne pensait pas être en mesure de prendre le commandement tant que son PC n'était pas établi. Il estime que son PC n'était pas prêt à assumer le commandement général avant environ 3 h, moment où les choses ont commencé à se stabiliser. Comme il a été mentionné précédemment concernant le manque d'information consignée, il était difficile pour le CIC d'obtenir de l'information sur ce qui était survenu.

Voici un exemple de la confusion qui régnait : un signalement crédible de Justin Bourque a été reçu à 0 h 39 près de l'endroit où il avait été vu pour la dernière fois, et une intervention par le GTI s'est ensuivie, mais n'a pas été bien communiquée. Certains membres en position de commandement n'étaient pas au courant et n'avaient pas de rapport à ce sujet.

Il y a donc eu absence de directives claires de la part des commandants qui effectuaient diverses fonctions, mais en revanche, certains membres ont d'eux-mêmes décidé d'assumer un rôle de leadership. Les membres interviewés par l'équipe d'examen ont cité deux exemples précis d'efforts coordonnés pour établir un périmètre ainsi qu'une zone d'étape pour les ambulances.

Le matin du 5 juin, les membres ont été relevés. Dans bien des cas, les membres ont été renvoyés à la maison sans débreffage. Des débreffages appropriés auraient fourni de l'information utile aux commandants qui ont pris la relève.

Gestion de l'arrivée des intervenants

Au moins deux superviseurs ont demandé des renforts auprès d'autres services et districts de police. Un grand nombre de membres se sont rendus à Moncton, alors que la structure de commandement nécessaire pour les gérer n'était pas en place. Cela aurait pu être très dangereux, étant donné que l'accusé se trouvait à proximité des membres affectés au périmètre, qui étaient positionnés près des endroits où il avait été aperçu pour la dernière fois. Plusieurs membres ont indiqué de ne pas avoir reçu ou ne pas avoir demandé de directives et s'être « promenés aux alentours », et de nombreux membres n'étaient pas suivis par la STO de Moncton.

Le fait de demander des ressources additionnelles sans plan pour les réunir, les gérer et les déployer a créé un fardeau supplémentaire pour les superviseurs déjà surchargés.

Résumé des difficultés de supervision

Pour ce qui a été de répondre à la menace initiale et de la contenir, la supervision a été très efficace. Toutefois, après que des coups de feu ont été tirés, ce qui sort de l'ordinaire, la situation est devenue chaotique. Le chaos est inévitable dans les premiers moments d'une situation dynamique et mortelle, mais l'ordre devrait être rétabli dès que possible grâce à la coordination de la supervision, c'est-à-dire l'établissement d'un commandement et d'un contrôle. Les membres en situation de crise s'attendent à une structure, même si elle n'est pas parfaite.

À certains moments, les superviseurs ont perdu de vue leur rôle de commandant. Diverses fonctions étaient attribuées, mais des rapports réguliers et des évaluations de la situation n'étaient pas faits ou n'étaient pas acheminés à un point central de commandement. Même si toutes les personnes concernées ont la responsabilité de contribuer à la connaissance générale de la situation, il incombe au superviseur de s'assurer que cela est fait de façon efficace. Cet incident démontre la nécessité d'établir un commandement et un contrôle efficaces dès les premiers stades d'un incident critique.

La supervision d'un incident aussi dynamique est une tâche redoutable; il ne s'est écoulé que 20 minutes entre le moment où le premier et le dernier policier a été tué, et les lieux de crime étaient dispersés sur près d'un kilomètre. La vitesse, le danger et la complexité de l'incident ainsi que l'arrivée de ressources nécessitaient une solide connaissance de la situation, des tactiques judicieuses et un commandement et un contrôle décisifs. *****.

Formation en supervision

La formation en supervision est gérée par la Direction générale (DG). Le centre national de décision est appuyé par quatre centres de rendement situés à divers endroits au pays et dont la fonction principale est de coordonner, de gérer et de donner des programmes de perfectionnement :

• Programme de formation pratique (PFP)

• Programme de perfectionnement des superviseurs (PPS)

• Programme de perfectionnement des gestionnaires (PPG)

• Programme de perfectionnement des cadres et des officiers (PPCO)

Le PPS, destiné aux superviseurs de première ligne, ne porte pas sur la supervision tactique ni sur le commandement et le contrôle.

L'incidence de la formation sur le DRAI durant cet incident a déjà été examinée. Il faut noter que même si de nombreux premiers intervenants des services généraux avaient reçu la formation sur le DRAI, celle‑ci ne traite pas de la supervision. En fait, aucun des superviseurs qui ont participé à l'intervention initiale n'avait de formation ou d'expérience en supervision d'incidents critiques.

La transition du commandement entre le sous-officier des opérations, l'officier responsable des opérations de Codiac et le CIC était problématique et mal définie. L'information n'était pas bien consignée, donc pas communiquée efficacement. Le problème s'aggravait à chaque transition de commandement.

Les superviseurs qui sont intervenus durant l'incident ont dû faire face à des circonstances que très peu connaîtront. On reconnaît que le niveau de compétence en supervision requis durant la première heure de l'incident était exceptionnel, mais les policiers gèrent des crises tous les jours et les superviseurs devraient avoir la capacité d'en prendre le commandement.

3.3 Il est recommandé que la GRC donne aux superviseurs une formation afin qu'ils soient mieux préparés à assurer la gestion et la supervision pendant un incident critique jusqu'à ce que le commandant des interventions critiques (CIC) prenne la relève.

Le Collège canadien de police offre une formation de cinq jours qui porte sur certains principes nécessaires à la gestion d'incidents du genre. Comme il n'est pas raisonnable de s'attendre à ce que chaque superviseur suive ce cours, un mécanisme de prestation plus pratique devrait être établi.

Notons que même si la formation est un élément important pour améliorer les compétences en matière de tactiques et de commandement, la GRC doit aussi s'assurer de favoriser une culture à l'appui d'un tel apprentissage.

Commandement et contrôle

Le principal obstacle à la mise en œuvre d'un commandement et d'un contrôle efficace durant l'incident s'est avéré le manque de communication et la connaissance insuffisante de la situation. Les superviseurs ont besoin d'information pour diriger et gérer les ressources et les membres en ont besoin pour prendre des décisions tactiques, évaluer les risques et assurer la sécurité. Cet échange d'information n'a pas toujours eu lieu, ce qui a entravé la gestion de l'incident à tous les niveaux.

Les recherches sur les incidents impliquant des tireurs actifs ont montré que lorsque le commandement et le contrôle ne sont pas officiellement établis, les groupes d'intervention sont moins capables d'échanger de l'information. Le manque d'information qui en découle cause des retards importants dans l'intervention. L'absence de mode opératoire commun (MOP) nécessaire pour gérer efficacement les ressources disponibles entraîne aussi des retards. La sécurité des premiers intervenants peut aussi être compromise s'il n'y a pas de communication claire concernant les zones de sécurité et le statut du ou des tireurs.

Connaissance de la situation

La connaissance de la situation (CS) est essentielle à la planification et à l'exécution des interventions en situation d'urgence. Essentiellement, il s'agit d'être au courant de ce qui se passe autour de vous et de comprendre ce que cela signifie pour vous maintenant et plus tard. Ceux qui travaillent dans des environnements critiques, comme les membres pendant la crise, dépendent largement de leur CS pour prendre des décisions et exécuter leurs fonctions. Il existe des outils de CS qui donnent accès à l'information et en facilitent l'échange en temps réel et aident à prendre des décisions stratégiques et à trouver des solutions proactives.

Mode opératoire commun

Un examen rigoureux des technologies existantes qui pourraient avoir aidé la coordination durant l'incident n'a pas été effectué faute de temps, mais l'équipe d'examen fait les recommandations suivantes :

3.4 Il est recommandé que la GRC étudie des moyens de mettre en œuvre un mode opératoire commun (MOC) pour qu'une surveillance puisse être assurée simultanément par les superviseurs de première ligne, le commandant des interventions critiques (CIC), le Centre divisionnaire des opérations d'urgence (CDOU) et le Centre national des opérations (CNO). *****.

3.5 Il est recommandé que le Système de gestion des mesures d'urgence et le service de cartographie Web du CNO soient mis à la disposition de chaque division, et que les politiques, la formation et la supervision nécessaires soient établies pour en assurer l'utilisation par le CDOU et le CIC durant les incidents critiques, les événements majeurs et les catastrophes.

Le CDOU de la Division J avait des problèmes de capacité et sa connaissance de la situation ***** ni de fil de nouvelles dans ses installations, ses bureaux étaient exigus, il n'avait pas de salle dédiée aux communications pour les preneurs d'appels et les répartiteurs qui auraient pu gérer et diriger une partie de l'information, et il n'avait pas accès au service de cartographie Web du CNO. Le CDOU n'était pas prêt quand il a été activé. Les problèmes techniques auraient pu être évités si un horaire de maintenance de l'équipement du CDOU et les ressources nécessaires pour gérer un tel horaire avaient été en place.

Le CNO de la GRC n'a pas été activé, ce qui a nui à la coordination intergouvernementale et à l'efficacité des demandes de ressources, *****.

*****.

3.6 Il est recommandé que, où il n'en existe actuellement pas, chaque division établisse une politique et un protocole dans le cadre d'un plan d'opérations d'urgence pour identifier les points d'entrée et de sortie et les voies de transport majeures aux fins d'alerte et de surveillance en situation de crise.

Mobilisation et déploiement de groupes d'intervention tactique

La présente section est divisée en deux parties distinctes : la mobilisation et le déploiement du GTI de la Division J et la mobilisation et le déploiement subséquents d'autres groupes de la GRC et d'équipes tactiques du Nouveau-Brunswick qui ne relèvent pas de la GRC. Le programme des GTI de la GRC a été conçu de façon à ce que les GTI soient adaptables, c'est-à-dire que les équipes peuvent intervenir de façon indépendante pendant des incidents en fonction des ressources dont elles disposent, ou elles peuvent se joindre à d'autres GTI de la GRC pour intervenir en cas d'incident critique qui nécessite plus de ressources que celles offertes par une seule équipe. Si elles ont suivi la même formation, possèdent le même équipement, utilisent les mêmes tactiques et se conforment à la même structure de commandement, les équipes tactiques sont à même de travailler ensemble, et dans la pratique, elles s'entraident régulièrement pendant des opérations. Le chef du GTI du territoire touché assume habituellement le commandement des opérations tactiques sous la direction du CIC et est chargé de coordonner les activités tactiques des équipes sur le terrain.

Le sous-officier des opérations a demandé l'aide du GTI de la Division J à 19 h 51, et l'officier responsable du Détachement de Codiac a joint le chef du GTI par téléphone à 20 h. Les premiers renseignements reçus par ce dernier étaient qu'une situation impliquant un tireur actif était en cours et que deux membres avaient été abattu par balle.

Selon sa première conversation téléphonique, le chef du GTI croyait que la fusillade avait lieu à l'école Hildegard. En raison de cette confusion, le premier message d'alerte que le chef du GTI a envoyé aux membres de son équipe faisait mention d'une école. Les cinq membres du GTI de la Division J qui habitent dans la région de Moncton ont pu se rendre rapidement sur les lieux avant le reste de l'équipe. Comme de l'information erronée quant à une école avait été donnée, *****. L'information transmise aux membres du GTI a par la suite été corrigée, et les autres membres du GTI sont arrivés sur les lieux avec leur uniforme de camouflage et l'équipement approprié pour l'opération.

Des membres de l'Équipe de négociation en situation de crise (ENSC) ont également été affectés sur les lieux. L'ENSC de la Division J a dépêché un nombre suffisant de membres. Immédiatement après leur mobilisation, les membres de l'ENSC ont cherché activement à obtenir de l'information essentielle à leur travail. Cette pratique est couramment utilisée par les membres de l'ENSC de la GRC et aide grandement les enquêteurs et le triangle de commandement. L'ENSC de la Division J s'est efforcée d'élaborer rapidement une stratégie de communication pour le cas où un contact serait établi avec Justin Bourque.

Le CIC et l'ENSC ont fait appel au Groupe des sciences du comportement (GSC) et à un professionnel de la santé mentale pour qu'ils aident à la mise au point de stratégies en vue de l'arrestation sécuritaire de Justin Bourque. Les professionnels de la santé mentale sont en mesure de fournir à l'ENSC des opinions médicales et des conseils pour la résolution d'incidents. Pour ce faire, ils passent par l'ENSC et ne s'adressent pas directement au CIC. Comme il a été mentionné précédemment, le CIC a bien agi en ordonnant à l'ENSC de communiquer avec un professionnel de la santé mentale. Un examen de documents de l'ENSC a révélé que celle-ci s'était vu attribuer des tâches appropriées et a produit un rapport après action, ce qui permettra d'améliorer ses mesures d'intervention si elle devait recevoir de nouveau le même genre d'appels.

L'ENSC et le GTI ont adopté une stratégie d'intervention coordonnée pour le cas où ils trouveraient Justin Bourque. Le CIC aurait veillé à ce que les membres du GTI soient sur place et prêts à intervenir en présence du suspect. Sans plans opérationnels écrits, l'équipe d'examen ne savait pas quelle était la stratégie tactique approuvée à adopter face à Justin Bourque. Les membres du GTI ont pris part à des discussions sur les règles d'engagement à suivre si Justin Bourque présentait une menace pour eux, sur les mouvements tactiques et les mesures d'intervention à prendre selon les divers gestes que le suspect pourrait poser. Une telle structure de commandement et de contrôle est généralement mise en œuvre pendant les interventions du GTI. *****.

Il nous faut à présent décrire la procédure que les membres du GTI suivent généralement au moment de prendre la relève des policiers des services généraux sur les lieux d'un crime. *****.

Dans le cas présent, l'OREC de la Division J a communiqué avec le commissaire adjoint des Services de police contractuels et autochtones à Ottawa pour lui demander de l'aider à mobiliser et à déployer des équipes de soutien. Comme il a été mentionné plus tôt, il aurait été plus indiqué que le CDOU et le NOC s'en charge. On a ensuite communiqué avec les OREC des divisions C, H, L et B et de la Division nationale (Ottawa) pour qu'ils autorisent les déploiements, après quoi l'équipe d'Ottawa a immédiatement commencé les préparatifs en vue du transport par avion d'un groupe précurseur; le reste de l'effectif allait être dépêché par voie terrestre. Les services d'une compagnie aérienne d'Ottawa ont été retenus pour transporter huit membres de la Division nationale dépêchés avant l'effectif principal. Ce premier groupe est donc arrivé sur les lieux par avion dans les deux heures suivant leur mobilisation.

L'équipe de la Division C se trouvait à Québec pour donner une formation sur les opérations maritimes avec le GTI de la Division O et des services de police du Québec. Vu le grand nombre d'appels qu'elle recevait, l'équipe de la Division C avait apporté la majeure partie de son matériel opérationnel pour le cas où les membres seraient appelés à intervenir. Les membres ont donc pu se rendre directement à Moncton, car ils n'ont pas eu besoin de retourner à Montréal pour récupérer leur équipement, ce qui leur a permis de gagner du temps et a réduit les risques de fatigue. Un membre du GTI de la Division C était resté à Montréal. On l'a chargé de préparer de l'équipement tactique supplémentaire pour qu'il soit transporté par le Service de l'air de la GRC en direction de Moncton le lendemain matin. Les membres de la Division C ont fait la route entre Québec et Moncton pendant la nuit. Lorsqu'ils sont arrivés à destination, ils n'avaient pas dormi depuis près de 24 heures. Le sergent Welcher leur a alors ordonné d'aller se reposer dans un hôtel du secteur avant de se mettre au travail. Comme elle ne disposait pas de l'équipement opérationnel nécessaire à Québec, l'équipe de la Division O n'a pu être déployée à Moncton.

Le véhicule tactique blindé (VTB) de la Division C n'a pu être utilisé dans le cadre de cette opération étant donné qu'il se trouvait à Montréal et qu'on n'en a pas fait la demande. En tout, cinq VTB-1 de la GRC ont été envoyés pour le GTI, soit deux de la Division nationale et un de la Division J, un de la Division H et un de la Section des techniques de blindage à Ottawa. S'il avait été au courant de la situation tactique, le chef de l'équipe de la Division C aurait veillé à ce que le VTB de sa division soit envoyé sur place et aurait demandé que le véhicule blindé du Service de police de la Ville de Québec le soit également. Le VTB de la GRC a été conçu pour ce genre d'opération, et vu l'ampleur des événements, il était essentiel de disposer du plus grand nombre possible de ces véhicules. Pour compenser le manque de VTB, on a eu recours à des camions blindés commerciaux.

*****. Le véhicule de la Division H ***** est quand même tombé en panne; il a dû être remorqué et un mécanicien a été en mesure de le réparer.

4.1 Il est recommandé de recourir au train ou au camion à plate-forme pour le transport de véhicules tactiques blindés (VTB) sur de longues distances.

Efficacité et utilisation de la formation, des tactiques et du matériel du GTI pendant l'incident

Le GTI fait partie d'un ensemble de mesures d'intervention intégrée en cas d'incident critique. Les membres du GTI sont chargés d'entrer en contact avec le suspect sur le terrain et de l'appréhender. Pour y arriver, de nombreux éléments de soutien, notamment les Services généraux, les Affaires spéciales I, le Service de l'air et des négociateurs en situation de crise, doivent travailler ensemble. Il est essentiel que le GTI puisse travailler conjointement avec ces groupes, et cette interopérabilité est liée directement à la formation des équipes, aux tactiques qu'elles emploient et à l'équipement dont elles disposent.

Aucun problème n'a été relevé relativement aux profils de la mission établis pour le personnel tactique pendant l'incident visé par le présent rapport. Toutes les interventions relevaient du mandat opérationnel du GTI. Le chapitre 2.3 du Manuel des opérations tactiques de la GRC dresse la liste des tâches possibles auxquelles un GTI peut apporter un soutien tactique armé, et pour les besoins de l'incident de Moncton, les tâches suivantes ont été ou pouvaient être exercées :

1. arrêter ou neutraliser des personnes armées ou barricadées avec ou sans otages;

2. aider à arrêter des suspects ou des personnes déséquilibrées;

3. aider d'autres sections au besoin;

4. immobiliser ou prendre d'assaut des véhicules à risque élevé;

5. effectuer de la surveillance rurale lorsqu'une compromission risque d'entraîner des actes violents à l'endroit des policiers ou qu'une formation ou de l'équipement spécialisé est nécessaire en raison des conditions environnantes.

Le principal avantage que présente un GTI pour un commandant des interventions est la possibilité d'élaborer des plans visant à remplir une mission donnée en tenant compte de la situation tactique ainsi que de coordonner les efforts d'une ou de plusieurs équipes. Les situations tactiques changent constamment et, de ce fait, la formation donnée aux membres du GTI et les tactiques qu'ils utilisent sont conçues de manière à assurer une certaine souplesse. Les tactiques sont toutefois *****.

Le GTI s'est vu confier plusieurs tâches pendant l'incident. Comme on ne savait pas où se trouvait le suspect, l'effectif du GTI a été divisé de façon à former des équipes d'action immédiate (AI) à bord de VTB afin de se rendre aux endroits où le suspect avait été aperçu et d'évaluer la situation rapidement. Un plan a donc été élaboré rapidement et plusieurs équipes d'AI et véhicules ont été déployés de façon coordonnée selon la situation. On a procédé ainsi en présumant que le suspect avait été vu en zone urbaine ou dans des espaces ouverts *****. Lorsque l'aéronef de surveillance signalait la présence possible du suspect à un endroit donné, des membres du GTI étaient dirigés vers le lieu en question et déployés comme il se devait selon les données de la surveillance aérienne en temps réel. Le principe tactique fondamental « isoler, circonscrire, évacuer et négocier » ne pouvait pas être mis en application tant que le suspect n'avait pas été repéré. Afin de trouver Justin Bourque et pour que le GTI puisse l'appréhender ou, au besoin, le neutraliser, on a eu recours aux médias sociaux, à la surveillance aérienne, électronique et humaine, et à des interventions à la suite de signalements d'endroits où le suspect avait été vu. Compte tenu des risques élevés liés à la recherche du suspect au sol alors qu'on ne connaissait pas sa position, le commandant des interventions a déterminé, après avoir consulté le conseiller en opérations tactiques, que cette stratégie serait employée en dernier recours.

De plus, les membres du GTI ont assuré la sécurité aux divers lieux de crime qui devaient être traités pendant les recherches, alors que le suspect pouvait se trouver à proximité. Les membres du GTI ont établi des périmètres de sécurité autour de chacun des lieux de crime en cours de traitement. *****. Grâce à leur aide, les membres du GTI ont pu être affectés aux endroits où le vaste éventail de leurs capacités tactiques pouvaient être le mieux exploitées.

*****.

Par le passé, lorsque des membres d'un GTI pénétraient dans des secteurs boisés ou mal éclairés, la seule façon de repérer un suspect armé consistait à faire appel à une équipe cynophile et à se servir de leurs yeux et de leurs oreilles. *****.

Les membres du GTI doivent avoir le matériel et la formation nécessaires pour que l'avantage tactique ***** soit optimisé.

*****.

Les déploiements de groupes tactiques ont souvent lieu la nuit; *****.

4.4 Il est recommandé que des exercices annuels d'opérations tactiques de nuit avec le Service de l'air soient mis au point et que les membres du GTI y participent pour maintenir leurs acquis.

Utilisation des véhicules tactiques blindés

Les VTB se sont également révélés des outils essentiels. Il s'agissait précisément du type d'incident pour lequel ces véhicules ont été conçus. Les membres du GTI portent du matériel qui nuit à leur mobilité. *****. Toute économie d'énergie grâce à un positionnement stratégique est avantageux. Les VTB permettent aux membres de se déplacer à proximité de l'élément de menace tout en se protégeant des coups de feu et en ayant la possibilité de tirer des coups de feu à leur tour. Ils représentent un avantage tactique considérable et ont un important effet dissuasif qui pourrait amener un suspect à se rendre. Les VTB procurent une excellente protection balistique, mais on a relevé des problèmes liés aux tactiques et au soutien de ces véhicules pendant l'incident.

Il était difficile de positionner les VTB et de déterminer avec certitude quel véhicule transportait quelle équipe étant donné que le personnel de commandement se fiait *****. Pendant l'arrestation, de multiples VTB ont été envoyés sur les lieux afin d'encercler le suspect. *****.

4.5 Il est recommandé que des stroboscopes infrarouges soient installés sur tous les véhicules tactiques blindés pour qu'ils puissent être identifiés au moyen d'un indicatif d'appel précis pendant les opérations comprenant une surveillance aérienne.

À l'heure actuelle, la formation sur la conduite de VTB est réservée aux membres de GTI *****. On doit disposer d'un nombre adéquat de conducteurs de VTB remplaçants. Cette stratégie est adoptée dans d'autres secteurs du programme *****.

4.6 Il est recommandé que des agents qui ne font pas partie d'un GTI soient désignés et formés pour conduire des véhicules tactiques blindés afin de permettre aux membres du GTI de se concentrer sur leurs tâches principales.

Outre la formation officielle sur la conduite de VTB, on doit donner aux membres des GTI une formation pour veiller à ce qu'ils utilisent les fonctions du véhicule de façon optimale. Les participants au cours centralisé de GTI apprennent les tactiques et les procédures de base liées aux opérations avec VTB, mais les membres de GTI sur le terrain ne suivent pas cette formation. Certains groupes divisionnaires ont mis au point leurs propres méthodes de fonctionnement normalisées et les transmettent à la Section de la formation tactique afin qu'elles soient intégrées dans les méthodes normalisées à l'échelle nationale. Lorsque de multiples groupes sont déployés à bord de VTB et que des membres de différents groupes se trouvent dans le même véhicule, il est crucial que tous connaissent aussi bien le véhicule.

*****.

L'utilisation des VTB par le GTI est considérée comme valable *****. La GRC est la seule utilisatrice de ces véhicules, qui présentent des spécifications adaptées à nos besoins; ces modèles n'existaient donc pas sur le marché. Le recours à ces VTB s'explique surtout par le fait qu'ils offrent une plus grande protection balistique que les autres véhicules du même type sur le marché. Comme les véhicules ont été fabriqués sur mesure en quantité limitée, le fabricant offre une assistance minimale.

Normalisation de l'équipement et de la formation du programme des GTI

Même si le présent rapport n'a pas pour but d'examiner le programme des GTI de la GRC, certains aspects de ce programme influent sur les opérations lorsque plusieurs équipes doivent travailler ensemble. Il existe de nombreuses similitudes entre les groupes au chapitre de la formation, des tactiques et de l'équipement de base, mais également des différences importantes. Il y a des équipes à temps plein et à temps partiel ainsi que des groupes comptant des membres à temps plein et à temps partiel.

Les rapports produits au fil des ans ont révélé la nécessité pour les GTI d'offrir des services à temps plein, de sorte que tous les membres des GTI puissent consacrer le temps requis au perfectionnement et au maintien de leurs compétences, qui se perdent facilement. C'est pour cette raison que l'équipe d'examen est en faveur du concept des groupes à temps plein. Cela dit, ce sont les ressources financières et humaines dont dispose chaque division qui déterminent principalement le type de groupe qui peut être mis sur pied. Il importe de mettre l'accent sur les améliorations qui peuvent être apportées en fonction des ressources de chaque division.

Pour veiller à leur interopérabilité, tous les groupes doivent avoir accès au même équipement, et pour que le modèle du CIC soit le plus efficace possible, les commandants des interventions doivent être au fait de la capacité des GTI qui sont sous leur responsabilité et avoir confiance en celles‑ci. *****. L'équipement comprend des appareils techniques *****, mais également des éléments en apparence moins importants comme les uniformes. À Moncton, on savait que le suspect portait un uniforme de camouflage. Le fait que les membres des diverses équipes tactiques portent des uniformes de camouflage ***** présente des risques, car on pourrait ne pas être en mesure de les identifier instantanément comme étant des policiers. Si on met du temps à distinguer un policier d'un agresseur à cause de ses vêtements, le délai pourrait s'avérer fatal dans une situation de combat rapproché. Pour les cas où la végétation détermine le type de vêtements de camouflage le plus efficace pour chaque équipe, il serait avantageux que des normes rurales et urbaines communes soient adoptées lorsque plusieurs équipes travaillent ensemble.

Le membre d'une équipe d'assaut du GTI en Colombie-Britannique doit avoir en sa possession le même équipement que le membre de Terre-Neuve-et-Labrador si les profils de mission des deux équipes sont identiques. Cela vaut également pour les tireurs d'élite et les observateurs. Les tactiques peuvent ainsi être normalisées le plus possible. En cas d'incident comme celui visé par le présent rapport, il est important que les commandants des interventions puissent faire appel à des équipes ayant des compétences semblables pour avoir le moins possible à adapter les missions en fonction des limites de chaque équipe.

4.7 Il est recommandé que soit dressée une liste normalisée de l'équipement dont ont besoin les membres de GTI et que cet équipement soit acquis afin qu'il soit distribué à toutes les équipes du programme des GTI.

Utilisation et efficacité des aéronefs du Service de l'air de la GRC et de Transports Canada pendant l'opération

Les aéronefs ont été d'une grande aide tout au long de l'intervention découlant de l'incident. Les risques auxquels les membres étaient exposés au moment où ils cherchaient et ont appréhendé Justin Bourque ont été réduits considérablement grâce à la surveillance aérienne. Vu la grande superficie du secteur visé par les recherches et les risques extrêmes qu'aurait présentés l'opération si elle avait été dirigée par des membres au sol, des aéronefs munis d'un équipement spécialisé se sont avérés l'outil le plus efficace. De plus, la flotte du Service de l'air de la GRC (y compris des aéronefs nolisés de compagnies contractantes) a servi à transporter du personnel et de l'équipement, ce qui a contribué directement au déploiement rapide de ressources sur le terrain.

Pendant l'incident, l'établissement d'un horaire d'utilisation des aéronefs et la coordination de cette utilisation ont constitué un défi. Les appareils devaient être utilisés pour le transport de passagers et d'équipement et servir d'outils tactiques durant les recherches afin de trouver Justin Bourque. Parmi les principales difficultés relevées, mentionnons le fait que même si le Service de l'air offrait un soutien essentiel au commandement des interventions, aucun représentant du Service de l'air n'était affecté au poste de commandement pour assurer la liaison. Ce représentant aurait pu conseiller le commandant des interventions et, conjointement avec la direction du Service de l'air, s'occuper d'envoyer des aéronefs sur place pour répondre aux besoins de l'opération tout en veillant au recours efficace et coordonné à l'équipement et au personnel. À l'avenir, si le Service de l'air doit jouer un grand rôle dans une opération, il est recommandé qu'un représentant de ce service fasse partie de la structure de commandement qui gère l'intervention, de la même façon que les GTI, les Crimes majeurs et les négociateurs, par exemple, y sont actuellement représentés. Afin qu'elles soient le mieux à même de remplir leur rôle, les personnes désignées doivent suivre une certaine formation sur le commandement des interventions (p. ex. sur le Système de commandement des interventions) pour pouvoir faire leur travail efficacement dans ce contexte.

4.8 Si on fait appel au Service de l'air pendant une situation urgente de grande ampleur, il est recommandé que des représentants du Service de l'air ayant la formation appropriée soient affectés au poste de commandement à titre d'agents de liaison pour y assurer un soutien.

Peu après la réception du premier appel de demande d'aide tactique, le Service de l'air a été intégré dans les mesures d'intervention pendant l'incident. L'hélicoptère stationné à Moncton, *****, a été déployé après que la station de transmissions opérationnelles (STO) a signalé au pilote qu'on avait tiré sur un membre. Le pilote était accompagné d'un policier des services généraux *****. Le pilote a donné un cours pratique sur place au policier pour qu'il puisse se servir de l'équipement.

*****.

En ce qui concerne le système ***** en tant que tel, celui qui est installé dans l'hélicoptère est un ancien modèle ***** l'hélicoptère a été déployé rapidement et a pu offrir une surveillance aérienne aux membres sur les lieux. Le Service de l'air de la GRC a conclu un contrat avec un affréteur pour le transport par avion à réaction du premier groupe de huit membres du GTI de la Division nationale et de tout leur équipement depuis Ottawa jusqu'à Moncton. L'avion a effectué en tout trois vols aller-retour pour transporter du personnel et de l'équipement. Grâce à l'offre à commandes dont dispose la GRC pour les services de l'affréteur, une entente contractuelle a pu être conclue rapidement. L'avion à réaction Citation a permis de transporter du personnel et de l'équipement plus rapidement qu'aurait pu le faire n'importe quel aéronef de la GRC. Un aéronef de la GRC (non muni d'appareils utilisés pour des opérations de recherche) a été utilisé pour aller chercher des cadres supérieurs de la Division J en réunion à l'extérieur du Nouveau-Brunswick et un autre stationné à London (Ontario) a servi au transport de GPBR et de carabines d'Ottawa à Moncton à l'appui de l'opération. On a également eu recours à un aéronef stationné à Montréal pour livrer de l'équipement de GTI supplémentaire à l'équipe de la Division C.

Sécurité du périmètre

Après que le contact avec Justin Bourque a été perdu, cet aspect de l'opération policière qui était en cours s'est avéré difficile à gérer. En raison de plusieurs facteurs, des membres postés le long du périmètre se sont trouvés dans une position très vulnérable. Certains des risques auxquels ils s'exposaient découlaient directement de la menace que Justin Bourque représentait, tandis que d'autres étaient liés à l'état de confusion générale entourant la façon dont le déploiement de policiers était dirigé.

L'élément tactique le plus important avec lequel le CIC devait composer au moment de déterminer la façon dont les membres allaient être déployés était qu'on ne savait pas du tout où Justin Bourque se trouvait. On fait référence ici non seulement à sa position exacte, mais également au lieu où il se trouvait de façon plus générale. En l'absence de renseignements fiables, on ne pouvait qu'émettre une hypothèse raisonnée à cet égard. En fait, le périmètre correspondait au Grand Moncton.

Le CIC a déployé toutes les ressources technologiques et humaines disponibles pour tenter de mieux cibler le secteur où Justin Bourque pouvait se cacher. Parmi ces ressources, mentionnons *****, la surveillance continue des médias sociaux, ***** et la vigilance exercée par la collectivité afin de signaler des activités suspectes. Plusieurs signalements selon lesquels le suspect aurait été aperçu et des coups de feu auraient été tirés à divers endroits de la ville ont été faits entre le moment où Justin Bourque a pris la fuite la première fois et celui où il a été arrêté. Chaque signalement a donné lieu à une solide intervention policière. On peut ainsi affirmer que le périmètre était fluide par opposition à un périmètre fixe par nécessité.

Dans les heures qui ont suivi la fusillade, des membres du Détachement de Codiac qui n'était pas de service ont commencé à se présenter au bureau pour offrir leur aide. Puis, d'autres effectifs sont arrivés peu à peu depuis d'autres régions de la province et d'autres divisions. Les policiers arrivaient en grand nombre, mais aucun processus efficace d'accueil et de breffage n'avait été établi. Le Détachement de Codiac servait de zone d'étape par défaut pour les membres du personnel à leur arrivée, dont bon nombre ont pris eux-mêmes les mesures nécessaires pour obtenir l'information et l'équipement dont ils avaient besoin avant de se rendre sur les lieux. Le processus de consignation du personnel, des véhicules attribués aux policiers, des lieux d'affectation et des tâches était tout simplement chaotique. Ce sentiment a été exprimé constament par de nombreux membres avec qui l'équipe d'examen s'est entretenue. Cette situation a fini par nuire à la coordination du périmètre, car on ne pouvait pas confirmer avec exactitude le lieu où était affecté chaque policier.

La STO s'est trouvée face à un défi de taille, celui de déterminer quels véhicules étaient sur la route et qui se trouvait à bord de ceux-ci. Tous les véhicules du Détachement de Codiac (identifiés et banalisés) étaient utilisés. Des membres d'autres divisions sont arrivés sur les lieux dans des véhicules dans lesquels la fonction de localisation GPS du système CIIDS était inefficace étant donné que le logiciel n'avait pas été programmé selon les paramètres de la Division J. La STO ne pouvait donc pas connaître leur position ou suivre leurs déplacements. Après avoir pris les commandes d'une intervention tactique, le CIC doit toujours avoir une idée des lieux où se trouvent ses ressources et du nombre de ressources déployées, ce qui constitue une des principales exigences de son travail. Pendant l'événement, plusieurs heures se sont écoulées avant que le CIC ait cette information. Voici un exemple qui témoigne de la confusion qui régnait : la gend. Martine Benoit, sur qui Justin Bourque avait fait feu plusieurs fois alors qu'elle était à l'abri dans sa voiture de police pendant l'intervention initiale, a par la suite été réaffectée à la sécurité du périmètre sans qu'on lui ait demandé de compte rendu ou prodigué des soins.

On a fait appel à des membres qui avaient suivi les cours d'utilisateur de la carabine et de formateur d'utilisateurs de la carabine à Fredericton. Les premiers intervenants avaient besoin d'une puissance de feu accrue sur le terrain, et ces membres ont été en mesure de répondre à ce besoin étant donné qu'ils pouvaient se servir de la carabine. Les ***** fusils en état de service du détachement ont été remis aux membres affectés au périmètre, de même que les ***** carabines qui figuraient dans l'inventaire du détachement. *****. On les a tout de même réquisitionnées pour que les membres sur le terrain aient des armes d'épaule à leur disposition.

Des images des médias qui montraient des policiers en uniforme en train d'assurer la sécurité du périmètre un peu partout à Moncton étaient diffusées à l'échelle nationale et internationale. Très peu d'agents de la GRC portaient le gilet pare-balles rigide (GPBR). Cette situation peut s'expliquer en partie par le fait que ***** chaque véhicule de police du Détachement de Codiac contenait ***** GPBR et que la plupart des véhicules ***** ; il n'y avait donc pas suffisamment de gilets pour tous. Bien des agents n'étaient pas au courant qu'un de ces gilets se trouvait dans le véhicule, et d'autres ne savaient pas comment le porter adéquatement. Cela témoigne d'un manque général de connaissances et de compréhension en ce qui concerne la façon dont le GPBR doit être porté et les circonstances où il doit l'être.

Plusieurs membres qui assuraient la sécurité du périmètre ont été vus assis dans leur véhicule ou debout à côté de celui‑ci. Comme on a pu le constater pendant la tragédie de Moncton, les occupants d'un véhicule de police sont des cibles relativement faciles pour un agresseur armé comme Justin Bourque. Le véhicule peut offrir une protection efficace au membre qui se place correctement par rapport au véhicule. Cela dit, l'équipe d'examen reconnaît qu'il est très difficile de rester en état d'extrême vigilance pendant de longues périodes dans ces conditions. Les membres ne disposaient pas de nombreux moyens de se protéger. Ils pouvaient notamment être équipés d'armes à feu longues pouvant tirer sur une menace à une certaine distance, porter un GPBR pour se protéger contre les balles et rester mobiles (éviter de demeurer assis dans un véhicule) pour le cas où ils devraient répliquer à des coups de feu.

En analysant la déclaration de Justin Bourque, l'équipe d'examen a dégagé certains éléments. Il s'en est pris aux policiers lorsqu'il sentait qu'il avait un énorme avantage tactique. Il savait que des policiers étaient à sa recherche, mais a décidé de ne pas recommencer à tirer, car selon lui, la situation n'était pas en sa faveur. Il a précisé que le nombre de policiers qu'il voyait était un facteur déterminant pour lui : s'il y avait de nombreux policiers, il serait encerclé et finirait par perdre l'affrontement. L'affectation de groupes à la sécurité du périmètre a eu un effet dissuasif sur Justin Bourque.

En résumé, même si la sécurité au périmètre constitue une fonction policière assez courante, il faut veiller à ce que les membres soient en mesure d'adopter les tactiques appropriées selon la nature de l'incident. À cet égard, il faut entre autres s'assurer qu'ils disposent de l'équipement dont ils ont besoin pour exercer leurs fonctions et que les superviseurs leur fassent bien comprendre les facteurs qu'ils doivent prendre en considération sur le plan tactique dans les circonstances.

Arrestation de Justin Bourque

Les éléments mis en évidence dans la présente section, y compris le GTI, le Service de l'air, les VTB et le CIC, ont tous joué un rôle dans l'arrestation de Justin Bourque, comme il est décrit ci-dessous.

Afin de retrouver le suspect et au moment de son arrestation par les membres du GTI, on a eu recours à de l'équipement de surveillance électronique très complexe et aux observations des témoins, une technique simple. La présente section porte sur la façon dont le suspect a été trouvé, les tactiques employées pour approcher du lieu où il se trouvait et les difficultés liées à la coordination du déploiement et des déplacements des ressources du GTI (membres et véhicules) découlant de l'absence de certaines ressources techniques. Même si on a réussi à appréhender le suspect sans qu'il fasse d'autres victimes, des erreurs tactiques ont été commises surtout en raison des problèmes d'équipement susmentionnés et auraient pu mener à une fin de mission beaucoup plus violente. Le but n'est pas de critiquer les membres qui ont pris part à l'opération, car ils ont fait de leur mieux avec les renseignements et l'équipement dont ils disposaient. Le but est de souligner les améliorations qui peuvent être apportées afin de pallier les lacunes relevées dans le programme des GTI.

Le signalement d'un résident de la promenade Mecca qui a dit avoir vu le suspect a été le premier de la série d'événements qui ont mené à la découverte du suspect. Le témoin a affirmé avoir vu un homme à l'extérieur, vêtu d'une veste de camouflage et d'un pantalon brun, accroupi sous la fenêtre de la cuisine de sa résidence. L'individu est ensuite retourné en courant dans le boisé derrière la maison. L'information a été transmise à la police, puis des membres du GTI (à bord de VTB) ont été dépêchés dans le secteur pour faire enquête. Des aéronefs ont également été envoyés sur place ***** aider ainsi les membres du GTI à s'approcher efficacement du suspect tout en tirant le meilleur parti possible du terrain et en faisant tout en leur pouvoir pour assurer la sécurité du public et des policiers à cette étape très risquée de la tentative d'arrestation du suspect. ***** les recherches étaient concentrées dans le secteur de la promenade Mecca après le signalement du témoin.

Comme il a été mentionné dans la partie du rapport qui décrit des difficultés relatives à l'équipement des aéronefs du Service de l'air, l'hélicoptère de la GRC ***** était doté d'une caméra dont le modèle est considéré comme plus ancien que ce que l'on peut trouver sur le marché. *****.

Comme le suspect n'a pas été interrogé par l'équipe d'examen, il est impossible d'avoir la confirmation de ce qu'il a perçu dans les moments précédant son arrestation. Cependant, grâce à un certain nombre de facteurs, notamment des images vidéo, on peut faire des suppositions raisonnables sur les raisons qui ont poussé le suspect à agir comme il l'a fait, au moment où il l'a fait. *****. En gros, il savait qu'un hélicoptère survolait le secteur et il tentait de dissimuler sa présence. *****.

Les déplacements des membres du GTI au sol étaient coordonnés depuis le poste de commandement dans le but d'isoler et d'encercler le suspect. L'équipe *****, composée d'agents du GTI du Service de police de Saint John et de trois membres du GTI de la Division L de la GRC, s'est rendue à bord d'un VTB jusqu'à la promenade Mecca, est descendue du véhicule *****.

*****.

*****.

*****.

*****.

Depuis le dernier contact avec Justin Bourque jusqu'à son arrestation 29 heures plus tard, il n'y a pas eu d'autres victimes (y compris le suspect). On peut ainsi conclure que la mission policière a été réussie. On doit ce succès à tous les agents qui ont pris part à la mission. Il importe de souligner que Justin Bourque n'est pas sorti de sa cachette et ne s'est pas rendu au moment et à l'endroit qu'il avait choisis. Il s'est rendu lorsqu'il s'est retrouvé face à de nombreux policiers et parce qu'il ne souhaitait pas mourir dans un échange de coups de feu sur lequel il n'allait pas avoir le dessus.

Aide militaire

Selon certaines dispositions législatives, la GRC peut demander l'aide des Forces canadiennes (FC) pendant des opérations nécessitant des ressources spécialisées ou uniques. Cette exigence peut aussi s'appliquer à l'utilisation de l'équipement spécialisé que possèdent les FC. En ce qui concerne l'incident de Moncton, ces dispositions auraient pu s'appliquer à plusieurs égards.

Des véhicules blindés de Brinks ont été utilisés jusqu'à ce que les VTB de la GRC arrivent sur les lieux. Vu l'importante présence militaire à la base des FC de Gagetown, il est fort probable que des véhicules et des conducteurs des FC aient été disponibles en vue de leur déploiement à Moncton à court préavis à titre de complément aux VTB de la GRC.

Les FC disposent également d'aéronefs et de dispositifs de suivi par GPS qui auraient pu être envoyés sur les lieux au tout début des événements ou en cas de prolongation des recherches.

Dans ce genre de situation, on fait appel aux Forces canadiennes aux fins de soutien seulement; c'est la GRC qui demeure aux commandes de l'opération.

Membres qui sont intervenus

Le 4 juin 2014, 24 membres de la GRC sont intervenus entre le moment où le premier appel a été reçu concernant la présence d'une personne suspecte armée sur l'avenue Pioneer et les derniers coups de feu tirés. De ces membres, 18 portaient la tenue de service n^o 1 (uniforme de travail), notamment un gilet pare-balles souple (GPBS), un pistolet entièrement chargé dans un étui et deux chargeurs garnis. Quatre membres étaient en tenue civile et portaient un GPBS, trois d'entre eux étant armés de fusils. Un membre portait l'uniforme des Services cynophiles et un pistolet entièrement chargé dans un étui et un autre membre était vêtu de l'uniforme standard de la Section de l'identité judiciaire (SIJ) et avait un GPBS et un pistolet entièrement chargé dans un étui.

Armes à feu

Le Détachement de Codiac possédait ***** fusils fonctionnels et ***** carabines .308. Les deux maîtres de chien du Détachement avaient chacun un fusil. ***** fusils et ***** carabines .308 étaient rangés *****. Environ ***** cartouches à fusil et ***** cartouches .308 étaient rangées avec ces armes. Le reste des fusils et des munitions du Détachement étaient conservés *****.

Au Détachement de Codiac, un commissionnaire remet l'équipement, y compris les fusils et les carabines, aux membres au début de leur quart de travail. L'information à ce sujet est généralement consignée sur une feuille de sortie. Un commissionnaire fait ce travail de 7 h 30 à 19 h 30 sept jours par semaine. En son absence, c'est le commissionnaire du bloc cellulaire remet l'équipement.

Au moment du premier appel, aucun fusil ni aucune carabine n'a été déployé. Avant l'incident, il était inhabituel pour les membres du Détachement de Codiac de prendre des fusils au début de leur quart. La pratique consistant à garder la majorité des fusils verrouillés ***** découlait sans doute du fait qu'ils étaient rarement utilisés. Le Détachement garde maintenant tous les fusils et toutes les carabines *****, facilement accessible pour les membres.

La feuille de sortie du 4 juin montre que le gend. Martel, qui est intervenu en tant que renfort avant que des coups de feu ne soient tirés, a pris un fusil. À 20 h, les quatre membres en tenue civile sont revenus au Détachement chercher les ***** fusils ***** avant de se rendre sur les lieux de l'incident. *****.

Un employé a été appelé vers 20 h 30 pour aider à remettre des armes et autre équipement aux membres. Toutes les armes à feu du Détachement ont fini par être déployées ce soir-là. Un membre a indiqué s'être rendu sur les lieux de l'incident avec les ***** dernières cartouches de fusil disponibles.

***** les carabines .308 du Détachement *****. Quand il est devenu clair que le sujet était lourdement armé, un membre en congé a offert d'apporter son fusil de chasse à lunette de tir sur les lieux, ce qu'il a fait, comme l'autorise l'article 4.3.4 du Manuel des opérations de la GRC.

*****.

Capacités du fusil et de la carabine

Il est important de souligner les fonctions et les limites du fusil Remington 870 réglementaire. Le fusil avec chevrotines réglementaires n'est pas destiné à être utilisé comme une arme de précision sur une cible se trouvant à plus de 25 m. Il peut être efficace à une plus grande distance, mais la formation de la GRC porte uniquement sur son utilisation à une distance de 25 m. La dispersion du tir augmente avec la distance, tout comme le risque que des plombs ratent la cible. On enseigne aux membres qu'à 25 m, la dispersion d'une cartouche 00 Buckshot réglementaire de la GRC (faible recul, huit ou neuf plombs) est environ la largeur d'un torse d'un homme. Au-delà de 25 m, moins de plombs atteindront la cible et plus la rateront progressivement. Même si plusieurs plombs de chevrotines au torse peuvent rapidement neutraliser une personne, chaque projectile qui rate la cible peut être fatal pour quelqu'un qui se trouve bien au-delà de la cible.

La chevrotine d'un fusil peut avoir un impact dévastateur sur un agresseur, de multiples plombs de 0,32 po transférant leur énergie sur le corps simultanément, sur une grande surface. C'est comme être touché par plusieurs balles de pistolet en même temps. À l'intérieur de leur portée utile, les fusils offrent un excellent potentiel incapacitant. De plus, compte tenu de la forme de ces plombs, le risque de surpénétration est faible.

Les membres disposaient ***** balles de fusil. Les balles de fusil offrent une plus grande précision, car il s'agit d'un seul projectile plus aérodynamique. Les canons des fusils de la GRC ont une âme lisse pour une utilisation optimale des chevrotines. Sans canon alésé, même les balles rayées ont une trajectoire moins stable, contrairement à la balle de fusil ou à la balle de pistolet essentiellement plus précise. Une balle aurait permis de réaliser un tir à une plus grande distance (peut-être de 50 m à 75 m d'après l'armurier principal de la GRC), mais le danger potentiel d'une balle perdue dans un quartier résidentiel serait beaucoup plus grand que celui d'une chevrotine qui rate sa cible. Chaque plomb de chevrotine a seulement 1/8 de l'énergie d'une balle et perd de l'énergie plus rapidement en prenant de la distance. Le fusil est fondamentalement moins précis qu'une carabine, et sa portée est plus courte.

Bon nombre de membres ne sont pas très à l'aise avec le fusil, et ceux qui sont qualifiés pour l'utiliser *****.

Les carabines de détachement (Winchester .308, modèle 70 avec mécanisme à verrou dans le cas de Codiac) et la carabine de patrouille offrent la capacité de toucher la cible avec précision à des distances beaucoup plus grandes qu'avec un fusil ou un pistolet. La carabine de détachement est munie d'un télescope pour faciliter la visée et l'identification de la cible, tandis que la configuration standard de la carabine de patrouille comprend *****. Cela correspond à la distance maximale ***** à laquelle la carabine de patrouille est censée être utilisée par la GRC.

L'épreuve annuelle de qualification au tir à la carabine de détachement n'est plus obligatoire et très peu des premiers intervenants étaient qualifiés pour l'utiliser.

La carabine de détachement est plus lente à tirer (coup par coup) que la carabine de patrouille et a ***** seulement. Même si la cartouche de la carabine de patrouille a environ la moitié de la puissance de la carabine de détachement, elle offre une cadence de tir plus élevée et comporte un magazine de ***** qui peut être rapidement remplacé lorsqu'il est vide. Le fusil de la GRC peut être chargé d'un maximum de ***** cartouches et offre une cadence de tir qui se situe entre celle de la carabine de patrouille et celle de la carabine de détachement.

La fonctionnalité de la carabine personnelle que le membre a apportée sur les lieux, comme il a été mentionné précédemment, aurait été comparable à celle de la carabine de détachement et on suppose que le membre aurait été à l'aise de l'utiliser.

Carabine de patrouille

Le 4 juin, aucun membre des services généraux du Détachement de Codiac n'avait reçu une formation pour utiliser la carabine de patrouille. En fait, le Détachement avait acheté ***** carabines de patrouille C8, mais, au moment de l'incident, ces carabines se trouvaient à la base des Forces canadiennes de Gagetown, où plusieurs membres du Détachement suivaient la première formation sur la carabine de patrouille de la Division J. Si les carabines avaient été sur place, plusieurs membres ayant reçu une formation des Forces canadiennes avec la version militaire de cette carabine auraient pu les utiliser, conformément à l'article 4.3.4 du Manuel des opérations de la GRC :

Selon une évaluation continue des risques conformément aux principes du MIGI, le membre peut utiliser d'autres armes à feu à sa disposition lorsque les armes à feu distribuées par la GRC ne conviennent pas à la situation, à condition de pouvoir manier en toute sécurité l'arme à feu à utiliser.

Puisque beaucoup de membres interviewés ont indiqué que la carabine de patrouille aurait été utile durant l'incident, il était important d'examiner comment cette carabine aurait pu influencer le cours des événements à plusieurs étapes clés.

Premier contact visuel par le gend. Daigle

Le gend. Daigle est le premier membre à avoir vu le suspect dans le secteur boisé près de la rue Bromfield. Bourque se trouvait à une distance d'environ 70-80 m et se comportait comme s'il était à la chasse. La carabine, avec son dispositif de visée optique, aurait offert au gend. Daigle de meilleures options tactiques. Il aurait pu se placer plus efficacement ***** tout en faisant une tentative d'intervention verbale. Le fusil ou la carabine de détachement aurait aussi constitué une option appropriée dans cette situation.

Premier contact – 15, rue Bromfield

Le gend. Daigle a expliqué qu'un membre muni d'une carabine dans cette situation aurait pu avoir maintenu plus efficacement ***** par rapport au suspect tout en tentant une intervention verbale. Selon la réaction du suspect, le membre assurant ***** d'un côté ou de l'autre côté du 15, rue Bromfield aurait pu recourir à la force mortelle.

Approche du gend. Dave Ross

Lorsque le gend. Ross a aperçu Bourque, il a manifestement cru qu'il était préférable de s'en rapprocher le plus vite possible et de tenter d'ouvrir le feu contre lui. Le gend. Ross a dégainé son pistolet réglementaire et a tiré deux coups à travers son pare-brise en direction de Bourque. Il recourait à la force mortelle au moment où Bourque tirait sur lui. Il est aussi possible qu'il ait tenté d'utiliser son véhicule pour arrêter Bourque. Si un membre se trouvant à l'angle de la rue Bromfield et de l'avenue Mailhot avait vu Bourque tirant sur le gend. Ross, il aurait peut-être pu faire feu dans sa direction avec une carabine et ce, même si la distance était de 100 m au-delà de la portée efficace de la carabine, selon ce qui est enseigné aux membres. S'il avait été armé d'une carabine, le gend. Ross aurait peut-être opté de rester à une distance de portée efficace et de positionner son véhicule de façon tactique pour tirer sur Bourque. La distance de 250 m aurait été à l'intérieur de la portée efficace de la carabine .308, si un membre en avait apporté une sur les lieux.

Contact visuel par le gend. Eric White

Le gend. White aurait pu lui aussi avoir eu la possibilité de recourir à la force mortelle lorsqu'il a aperçu le suspect à environ 90 m sur l'avenue Mailhot. (Nota : Dans sa déclaration, le gend. White a indiqué qu'il croyait que Bourque se trouvait à 50 pieds de lui, mais la distance mesurée était beaucoup plus grande en réalité.) Il s'est mis à l'abri derrière le véhicule des Services cynophiles, mais a indiqué qu'il aurait peut-être été capable d'abattre le sujet avec une carabine. D'après son évaluation des risques, il était trop loin du tireur pour obtenir une image de visée appropriée au pistolet sans être atteint par une balle.

Contact visuel par le gend. Éric Dubois

Le gend. Dubois a indiqué qu'il aurait peut-être été capable de tirer sur Bourque s'il avait eu une carabine. Alors qu'il se mettait à l'abri derrière son véhicule, le gend. Dubois a vu Bourque traverser la promenade Hildegard en courant. La distance aurait été de 100‑150 m et Bourque aurait traversé une zone ouverte large de 10‑15 m selon la perspective du gend. Dubois. Il aurait été possible de l'atteindre avec une carabine, mais probablement pas avec un pistolet.

Coups tirés par le gend. Doug Larche

Le gend. Larche avait son fusil dans les mains quand Bourque a tiré sur lui et l'a blessé. On ignore actuellement si les blessures qui ont apparemment empêché le gend. Larche d'utiliser le fusil l'aurait aussi empêché d'utiliser la carabine. Comme la carabine a un recul plus faible, est semi-automatique et n'a pas à être pompée manuellement à chaque coup, il aurait peut-être été plus facile pour lui de l'utiliser malgré une blessure au haut du corps. Le gend. Larche a été capable de dégainer son pistolet et de faire feu à répétition.

Conclusion sur la carabine de patrouille

Les carabines de patrouille auraient permis plus efficacement de recourir à la force mortelle et auraient probablement eu une incidence sur l'évaluation des risques par les membres et sur leur approche tactique et leur niveau de confiance. Cette arme à feu a été approuvée précisément pour intervenir dans ce genre de situation.

Gilet pare-balles rigide

Même si, selon l'emplacement des blessures des membres, le gilet pare-balles rigide (GPBR) n'aurait pas pu sauver de vies ni réduire la gravité des blessures subies durant l'incident, son utilisation n'en demeure pas moins une question importante. Le 4 juin, le Détachement de Codiac avait ***** GPBR dans tous les véhicules, sauf *****, ce qui constituait un problème *****. L'équipe d'examen a appris durant les entrevues qu'une membre avait choisi de ne pas porter le GPBR au profit de son collègue, qui avait des enfants, afin qu'il puisse bénéficier de cette protection. Les membres ne devraient jamais avoir à choisir qui portera le GPBR.

Au total, ***** GPBR étaient disponibles à Codiac, ***** dans les véhicules identifiés et ***** remis individuellement aux membres de l'équipe des opérations tactiques stratégiques (anciennement le groupe tactique) de Codiac. Tous les véhicules de patrouille de Codiac ***** (services généraux et circulation), sauf *****, avaient ***** GPBR *****. Le bureau du district du Sud-Est, qui a envoyé des membres en renfort, avait un total de ***** GPBR pour ***** véhicules de patrouille. Certains se trouvaient dans une pièce d'équipement et d'autres dans les véhicules de patrouille.

Aucun des membres en uniforme qui sont intervenus au début de l'incident n'avait revêtu de GPBR avant de se rendre sur les lieux. ***** et il n'y en a pas en réserve au Détachement. Par conséquent, les quatre membres en civil qui sont intervenus n'avaient pas de GPBR. La gend. Goguen (district du Sud-Est) a indiqué qu'elle aurait mis son GPBR si elle avait été mieux informée de la situation. Le gend. Robertson (district du Sud-Est), qui était près des lieux lorsqu'il y a été dépêché, n'a pas eu le temps de retourner au bureau du district du Sud-Est chercher un GPBR.

La politique de la GRC sur le GPBR, à l'alinéa 4.1.1 du Manuel des opérations, stipule qu'un membre doit « appliquer les principes du Modèle d'intervention pour la gestion d'incidents (MIGI) dans le cadre de l'évaluation continue des risques et de la décision de porter le gilet pare-balles rigide (GPBR) ». Donc, au bout du compte, la décision revient au membre. La politique sur le GPBR fournit des exemples d'incidents où le port du GPBR est recommandé, ce qui fait que la décision revient au membre d'après son évaluation des risques. Les exemples comprennent notamment les interventions liées à des armes à feu, les contrôles de véhicules à risque élevé, les fouilles et les perquisitions, les barrages routiers et les situations d'endiguement.

Après la décision initiale de ne pas porter de GPBR, un signalement de coups de feu tirés aurait dû indiquer aux membres que le niveau de risque était considérablement plus élevé que ce qu'ils croyaient au départ. La plupart des membres qui sont intervenus en premier savaient que le risque était plus élevé, mais savaient aussi que, même si cela était faisable, *****. Ils ont choisi de continuer d'essayer de neutraliser le suspect, qui était armé et dangereux et qui se trouvait dans un quartier fréquenté. Même si cette décision était appropriée et courageuse, elle illustre l'importance de déterminer rapidement s'il est nécessaire de porter le GPBR. Une fois les coups de feu tirés, il était tout simplement trop tard pour se procurer un GPBR. Le fait que les superviseurs n'ont pas enjoint les membres intervenants à porter le GPBR sera traité dans la section sur la supervision.

Malgré sa mise en œuvre en 2013, certains membres ne connaissaient pas bien le relativement nouveau GPBR et sa nouvelle enveloppe. Il est important que les membres connaissent les capacités et les limites du GPBR et le portent de façon appropriée afin de maximiser ses propriétés balistiques. L'équipe d'examen a été informée que certains GPBR se trouvaient encore dans leur emballage original et n'avaient jamais été essayés. Dans au moins un des cas, le GPBR était porté de façon inappropriée et a causé la perte du chargeur de rechange du pistolet du membre.

Uniforme

Les bandes jaunes sur les pantalons d'uniforme peuvent aider à établir la présence du policier, mais peuvent aussi représenter un désavantage tactique dans certains contextes. De nombreux résidants qui ont été témoins des événements dans la zone boisée où le premier contact a été établi avec le sujet ont signalé la grande visibilité des bandes jaunes en forêt. Bourque n'en a pas fait état dans sa déclaration, et on ne lui a pas posé de questions à ce sujet, mais cela pourrait avoir créé un désavantage tactique pour les membres qui s'approchaient du sujet dans la zone boisée.

La question du contraste entre la couleur de la chemise de l'uniforme et celle de l'enveloppe externe du GPBS a été soulevée par l'équipe d'examen. Cette enveloppe est bleu foncé et la chemise de l'uniforme, gris clair. Ce contraste peut compromettre la sécurité des membres, car le gilet est clairement visible pour un agresseur potentiel, ce qui pourrait exposer les parties du corps qui ne sont pas protégées. La solution serait de remplacer la chemise de l'uniforme par une chemise de couleur plus foncée pour éliminer le contraste.

Niveau de confiance général des membres

Même si le message transmis durant l'incident selon lequel la puissance de feu des membres de la GRC était inférieure (« we're outgunned ») était essentiellement vrai, cela ne signifie pas que les membres étaient sans défense. En discutant avec les membres et en examinant divers documents de formation, *****. Auparavant, la formation au tir à la Division Dépôt comprenait un volet de tir avec le revolver réglementaire à 100 m afin de montrer l'efficacité et les limites de cette arme à feu. En l'absence de carabine, le pistolet ou le fusil demeurent des options efficaces au-delà de 25 m, si les techniques de tir, les munitions et les tactiques appropriées sont utilisées. L'épreuve annuelle de qualification au tir de la GRC et les commentaires faits dans le cours en ligne sur la carabine concernant les limites du fusil et du pistolet *****. Cette question sera examinée de manière plus approfondie dans la section sur la formation du présent rapport.

Recommandations

5.1 Il faudrait que la politique soit modifiée pour stipuler que si un membre des services généraux est qualifié pour utiliser une arme à canon long, il doit s'assurer lorsqu'il est de service qu'une telle arme, s'il y en a une de disponible, se trouve dans le véhicule de police.

5.2 Il faut que les armes à feu soient rangées avec suffisamment de munitions.

5.3 Il est recommandé que tous les membres de la GRC assistent à une séance d'information et à une démonstration sur l'utilisation appropriée du gilet pare-balles rigide (GPBR).

5.4 Que les fusils soient dotés de bretelle pour en faciliter l'utilisation et en améliorer la sécurité.

5.5 Que les procédures d'entretien et d'entreposage de toutes les armes et munitions du détachement fassent l'objet d'un examen obligatoire de l'assurance de la qualité au sein d'un service.

5.6 Que durant les incidents à stress ou à risque élevé, un superviseur donne des instructions claires concernant l'utilisation de l'équipement.

STO et systèmes radio

La Division J gère deux STO distinctes. La première STO se trouve dans le quartier général de la division à Fredericton et dessert tous les groupes et détachements de la GRC, excepté le Détachement de Codiac. Celui-ci est soutenu exclusivement par la seconde STO qui est un service municipal répondant aux besoins de la GRC de Codiac et du service d'incendie des collectivités de Riverview, de Dieppe et de Moncton. La STO de Codiac compte deux téléphonistes du 911, un répartiteur du service d'incendie et son répartiteur adjoint, ainsi qu'un répartiteur de la GRC et son répartiteur adjoint. Au total, six employés sont en service pendant chaque quart. Le répartiteur principal de la GRC communique avec les membres de la GRC au moyen de l'unique canal radio en direct contrôlé. Le répartiteur adjoint assiste le répartiteur principal lorsque ce dernier est débordé. Les répartiteurs ne parlent pas directement aux appelants. Tous les appels entrant à la STO sont à commande vocale et non des demandes de communication (RTT). Pour les RTT, il suffit que le membre active le microphone pour être identifié automatiquement; la STO l'appelle ensuite pour savoir ce dont il a besoin. L'identification numérique automatique (ANI) permet de connaître immédiatement l'identité du membre qui a activé le microphone. Il est à noter que le système radio de Codiac est dépourvu de cette fonctionnalité, ce qui rend impossible pour le répartiteur de savoir qui appelle, sauf si le membre s'identifie ou que le répartiteur reconnaisse sa voix. Sans fonction ANI, il est extrêmement difficile d'identifier un membre qui pourrait avoir besoin d'assistance. Durant la fusillade, des membres qui ont à certains moments utilisé le microphone à quelques occasions, mais n'ont pas été compris. Avec la fonction ANI, la STO aurait au moins pu savoir qui essayait d'établir la communication.

7.1 Il est recommandé que la STO de Codiac envisage l'adoption d'un système d'identification numérique automatique (ANI) afin de renforcer la sécurité des agents.

Évaluation technique du système radio du Détachement de Codiac

Il ressort de l'évaluation technique de la couverture radio que l'intensité et l'étalement du signal dans la ville de Codiac sont très bons. La station de répéteurs radio fournit une excellente couverture au centre de la région du détachement. À cet égard, il n'y a pas de problèmes à signaler pour le centre de Moncton, *****. La zone géographique où l'incident est survenu bénéficie d'une excellente couverture tant pour les radios mobiles que pour les radios portatives.

À l'extérieur de la ville de Moncton, *****, il existe des problèmes de réception qui, en dépit de leur absence dans le cas présent, auraient pu se manifester si l'incident s'était produit ailleurs dans la région du détachement.

7.2 Il est recommandé d'examiner la couverture radio du Détachement de Codiac à l'extérieur du centre de Moncton afin de corriger les lacunes à ce niveau.

Le réseau en place à Codiac permet le « chevauchement » des communications. Cette propriété a l'avantage de favoriser les transmissions urgentes et ainsi d'assurer la sécurité des agents. À l'inverse, si plusieurs membres utilisent le réseau simultanément, elle risque de donner lieu à des communications embrouillées et indéchiffrables. Les deux cas de figure se sont concrétisés le 4 juin en soirée. L'équipe d'examen a écouté des transmissions qui n'auraient pas été possibles si le système ne permettait qu'à un seul membre de parler à la fois. Cela dit, des transmissions importantes étaient inaudibles, car plusieurs membres essayaient d'utiliser la radio en même temps. Par conséquent, de précieux renseignements ont été perdus. Autres exemples : un membre a pu interrompre des transmissions en faisant la déclaration « clear the air » (libérez les ondes) lorsqu'il a dû prendre la parole à un moment critique. Par contre, quand quelqu'un a utilisé une radio portative UHF pendant qu'une radio de véhicule de police était utilisée, le système n'avait aucun moyen de prioriser les signaux. Alors, la STO a reçu des messages embrouillés. Cette situation s'est souvent produite au cours de l'incident.

Les communications radio des services généraux du Détachement de Codiac ne sont pas chiffrées. Elles sont transmises en mode analogique en UHF et en VHF seulement, et c'est le cas dans l'ensemble de la Division J. Certains groupes spécialisés peuvent, dans une certaine mesure, utiliser des radios chiffrées qui reposent sur une infrastructure différente. Principalement utilisées par les groupes en civil pour la surveillance, ces radios ne sont pas disponibles aux fins de services généraux ni contrôlées par la STO.

Les membres et la STO avaient des inquiétudes quant aux transmissions non chiffrées. Ils ont estimé qu'ils ne pouvaient pas relayer par radio certains renseignements importants de crainte que l'auteur de la fusillade ou les « chasseurs de nouvelles » ne les interceptent. La sécurité des intervenants et celle du public s'en est trouvée en danger. De nos jours, davantage de criminels utilisent la technologie pour surveiller les communications de la police, *****. Le manque de langage clair et simple, dont l'utilisation aurait contribué grandement à l'évaluation du risque, est directement attribuable à la volonté des membres et de la STO d'empêcher le public et l'auteur d'intercepter des renseignements critiques.

Actuellement, seules trois divisions contractantes possèdent des radios chiffrées à la disposition des patrouilleurs en uniforme. Outre les problèmes susmentionnés, l'absence de chiffrement soulève des préoccupations au sujet de la confidentialité.

7.3 Il est recommandé que la GRC considère la mise en place de systèmes radio chiffrés afin d'assurer l'efficacité opérationnelle, la sécurité des agents et la protection de la confidentialité.

Le Détachement de Codiac possède deux pylônes et deux types de fréquences radio, mais seul un a été utilisé. Cette approche s'est révélée problématique en raison du volume de communications et du nombre d'utilisateurs qui cherchaient à obtenir du temps d'antenne. Vingt-quatre membres participant à l'intervention initiale, le superviseur au détachement et les répartiteurs de la STO utilisant tous un seul canal, le système a vite fait d'être surchargé. Avoir réparti les utilisateurs sur différents canaux en fonction des rôles (p. ex. les membres assurant la sécurité du périmètre sur un canal et les intervenants, sur un autre) aurait permis une gestion plus efficace des communications radio et aux répartiteurs, un meilleur contrôle du réseau. Certains emplacements géographiques bénéficient d'une couverture accrue grâce à la station de répéteurs secondaire. Il serait possible de créer un lien, à partir de cette station, pour former un réseau homogène contrôlé par la STO au moyen d'une seule console radio en utilisant les deux répéteurs. La couverture radio s'en trouverait améliorée.

7.4 Il est recommandé de remettre définitivement les deux stations de répéteurs radio de Moncton en état afin d'assurer aux membres une couverture radio optimale tout en maintenant la communication avec la STO.

Bien des divisions possèdent un système de communication composé de canaux principaux, pour les urgences, et de canaux secondaires, pour les transmissions non urgentes (connexion au système, communications entre membres, etc.). Certaines provinces disposent de bandes d'« aide mutuelle » que d'autres organismes d'intervention d'urgence (services d'urgences de santé) et services de police peuvent utiliser pour communiquer au moyen d'un canal radio commun. Ce réseau n'existe pas à la Division J ni dans le Détachement de Codiac. Pourtant, la ville de Moncton a accueilli de nombreux événements d'envergure, comme des concerts ayant attiré des milliers de spectateurs. C'est le genre de situations où les problèmes ne sont pas exclus et où il pourrait être nécessaire de déployer rapidement un grand nombre d'intervenants.

7.5 Il est recommandé d'examiner minutieusement les canaux principaux et secondaires afin de conférer aux répartiteurs un meilleur contrôle du temps d'antenne sur le réseau.

Les membres ne disposent pas d'un guide de l'utilisateur décrivant l'emplacement des répéteurs radio et la configuration des canaux. Par conséquent, des groupes venus de l'extérieur de Codiac n'ont pas su quels canaux utiliser ni quel était le territoire de couverture de chacun.

7.6 Il est recommandé d'élaborer une politique qui prescrit la création d'un guide de l'utilisateur radio à l'intention des membres. Ce guide doit contenir une carte de la province indiquant les stations de répéteurs et les détachements, ainsi qu'une liste des canaux radio.

Les radios mobiles VHF du Détachement de Codiac possèdent une fonction ***** qui permet aux membres d'écouter plusieurs canaux simultanément. *****, la radio parcourt les canaux préprogrammés à la recherche d'activité et s'arrête au canal actif. Les radios mobiles sont souvent programmées ***** de stations VHF proches, ce qui permet aux utilisateurs d'apprendre, à la radio, ce qui se passe dans une zone de patrouille avoisinante. Si la radio est en mode ***** et que l'utilisateur active le microphone, la radio revient automatiquement à un canal d'origine préétabli. Cela pourrait causer de la confusion si l'utilisateur pense communiquer sur un canal alors qu'il s'agit d'un tout autre canal possiblement hors de portée. Les membres ne reçoivent pas de trousse de formation officielle ni de guide de l'utilisateur sur le fonctionnement de base du système radio.

Problèmes d'interopérabilité

*****

« Le manque d'interopérabilité technologique continue de représenter un obstacle au rapprochement des relations de travail entre les STO de Fredericton et de Codiac. La gestion et la supervision de ces dernières se sont révélées difficiles en raison des différents modèles utilisés par chacune d'elles au fil des ans. »

L'interopérabilité des deux STO doit être établie de sorte à leur permettre d'avoir mutuellement connaissance de la situation dans l'autre territoire. Cela s'applique tant à la communication radio qu'aux données sur le positionnement des véhicules de police.

La gend. Goguen, intervenant d'un district voisin à bord de son véhicule, a été dirigée, à son insu, vers la rue dans laquelle se trouvait le tireur. Elle avait reçu un appel sur le canal de Fredericton lui demandant de se rendre sur place. *****. Bien d'autres problèmes se sont manifestés en raison du manque de surveillance par la STO de Codiac des véhicules provenant de l'extérieur.

En 2007-2008, il y a eu des discussions au sujet d'un système de radiocommunication unique que tous les intervenants en cas d'urgence des provinces maritimes pourraient utiliser. Des études en ce sens ont été effectuées, et l'idée a reçu l'aval de plusieurs niveaux. Mais, des difficultés financières ont empêché la mise en œuvre du projet. Il était donc impossible pour les intervenants venus des divisions voisines d'établir une communication radio à moins qu'ils aient pu se procurer une radio portative de la Division J ou se trouver un partenaire de cette division. Ces ressources n'ayant pas été accessibles dans l'immédiat, ces intervenants auraient pu, sans le savoir, se diriger vers la « zone risquée ». *****.

Le système CIIDS est conçu pour assurer la sécurité des policiers grâce à la détermination de la situation, à la cartographie, *****, à l'intégration avec le système du CIPC, le SIRP et le PIP, aux indicateurs de durée et à la messagerie interne. Le système de Codiac se limite aux propres véhicules du détachement *****. De ce fait, la STO de Codiac n'a pas pu suivre les membres arrivés des divisions H et L, ce qui a exacerbé une situation déjà dangereuse. Ces membres ont dû se fier à la STO de leur division d'attache, qui n'avait pas connaissance de la situation et ne pouvait pas communiquer avec la STO de Codiac en raison de la surcharge des réseaux téléphonique et radio. Les STO des autres divisions de la région des Maritimes ont eu du mal à joindre leurs membres pour vérifier la situation toutes les ***** sur des cellulaires presque déchargés et à capacité intermittente à cause du volume de trafic sur les réseaux cellulaires surchargés.

La prochaine version 9 du CIIDS permettra de créer un service régional par l'entremise duquel les divisions H, J et L continueront de mener leurs activités habituelles et pourront, en cas d'incident, dépêcher facilement des ressources (équipes de patrouille) dans les secteurs de responsabilité de la STO. Des groupes transdivisionnaires pourront être affectés à différentes STO, et les membres auront accès à des renseignements cruciaux sur la sécurité des agents. Les STO pourront consulter des renseignements au dossier et les communiquer aux groupes intervenants lors d'incidents d'envergure. Les membres pourront faire le suivi de la situation auprès de la STO compétente.

7.7 Il est recommandé de développer un système radio et de transmission de données permettant la communication entre les membres de la GRC des divisions des Maritimes qui doivent travailler à l'extérieur de leur territoire de compétence.

Cartographie du système CIIDS et connaissance de la situation

Le système de visualisation cartographique inadéquat du système CIIDS, qu'utilisent la STO et le sous-officier des opérations, a entravé considérablement l'affectation des ressources. Il existe des systèmes Web gratuits qui fournissent de meilleures images satellitaires que le CIIDS. La STO et les superviseurs ne connaissant pas les caractéristiques du terrain, ils n'ont pas pu élaborer un plan et l'exécuter de façon optimale. La photo ci-dessous montre une carte des lieux de crime produite par le système CIIDS ainsi qu'une carte produite par un service de cartographie Web sécurisé du CNO, accessible aux centres divisionnaires des opérations d'urgence (CDOU) sur Infoweb. Le service de cartographie Web aurait conféré à la STO et au sous-officier des opérations un avantage de taille durant l'intervention.

La STO, le sous-officier des opérations, le commandant des interventions critiques ainsi que le CDOU auraient dû pouvoir échanger des données de position, notamment sur le périmètre, et autre information pertinente. Le groupe responsable, la Section du renseignement géospatial, compte un membre à Ottawa qui assume des fonctions opérationnelles et stratégiques. Ne pas avoir les capacités suffisantes ou le mandat d'affecter cette ressource au service de l'ensemble de la GRC crée une lacune. *****, mais nécessitent un investissement en ressources et l'interactivité technique avec d'autres systèmes de la GRC.

7.8 Il est recommandé d'équiper le système CIIDS d'un système de cartographie haute résolution, comme celui du service de cartographie Web du CNO, ayant la capacité de communiquer des renseignements aussi cruciaux que les données de périmètre et de position.

*****

Téléphonistes et répartiteurs de la STO de Codiac

*****, une employée municipale, était la principale répartitrice et coordonnatrice du périmètre initial. L'opération s'est déroulée de manière efficace. Il va sans dire que le flux d'information reçue à la STO durant l'incident était tel que sa gestion dépassait ce à quoi on s'attendrait d'une seule personne.

Un sous-officier des opérations travaillant au Détachement de Codiac s'est occupé d'appeler les membres et de prendre des dispositions pour assurer le service. Cela dit, ***** était la seule personne à pouvoir communiquer directement avec les membres de première ligne et avait la meilleure connaissance des nouveaux renseignements entrants. Elle assurait également la coordination avec le service de cartographie du système CIIDS. Aucun superviseur n'était de service à la STO, et aucun membre régulier ne s'y trouvait pour prêter assistance. Les systèmes téléphoniques surchargés, seuls les appels d'urgence 911 étaient pris.

7.10 Il est recommandé de doter les STO d'un sous-officier expérimenté qui coordonne les opérations en cas d'incidents critiques et offre des conseils opérationnels directement aux téléphonistes et aux répartiteurs.

Tous les employés travaillant à la STO pendant la première heure ont connu un niveau d'activité et reçu des quantités d'information sans précédent.

*****. Il est impératif que la STO de Codiac bénéficie de la formation fournie aux autres STO et que les procédures nationales soient mises en place. Contrairement à la STO de Fredericton, celle de Codiac ne relève pas directement de l'officier responsable des services de soutien de la Division J, mais plutôt du sous-officier responsable du détachement.

7.11 Il est recommandé de réorganiser la structure hiérarchique de la STO de Codiac afin de faire participer l'officier responsable des services de soutien à la prestation de la formation, à la fourniture d'équipement et aux considérations stratégiques.

Communication avec le GTI

Les ressources du GTI disposaient de leur propre répéteur UHF chiffré, installé et maintenu par un technicien radio qui accompagne le GTI. Tout problème radio survenu durant l'incident était imputé à la procédure et non au matériel. (Les questions de procédure sont abordées à la section 4 sur le déroulement de l'intervention.) Les équipes provenant d'autres divisions et services de police ont reçu des radios de la Division J. Les deux premiers membres du GTI de la Division J arrivés sur les lieux transportaient des radios portatives qui n'étaient pas encore chiffrées pour le mois de juin et qui ne leur permettaient donc pas de communiquer avec les autres membres du GTI.

La communication avec l'équipe de surveillance aérienne était parfois difficile, car les membres des services généraux à bord de l'aéronef n'étaient pas habitués aux protocoles de communication du GTI.

7.12 Il est recommandé que le GTI élabore un guide de référence rapide à l'intention des membres non formés par le GTI qui peuvent être appelés en renfort (et affectés au réglage du tir par avion et autres postes d'observation). Le technicien en télécommunications du GTI pourrait fournir ce guide et serait en mesure de former les membres aux protocoles radio du GTI.

Plan de continuité des activités, répartiteurs de la STO bilingues

Le soir du 4 juin 2014, le centre de décision national pour les STO a appris, par la Division J, que les employés de la STO de Codiac auraient besoin de relève le plus tôt possible pendant au moins deux semaines pour leur donner le temps d'assimiler ce qui s'était produit. La STO de Codiac est un centre opérationnel bilingue, alors il faudrait que les répartiteurs remplaçants maîtrisent et le français et l'anglais. Trouver ces remplaçants s'est avéré ardu puisque les répartiteurs bilingues à l'échelle du pays étaient indispensables dans leur poste d'attache. On a toutefois fini par en trouver, mais en nombre insuffisant pour permettre aux employés de profiter d'un repos adéquat. Les membres de la relève ont effectué des quarts de 12 heures, et plusieurs d'entre eux ont travaillé 12 jours d'affilée en plus des quarts effectués dans leur service d'attache avant le déploiement. Il s'agit d'une pratique inacceptable.

Protocole radio

Les événements du 4 juin 2014 ont clairement démontré qu'il est nécessaire que les membres emploient un langage clair. Le passage à un tel langage nécessitera l'application d'une norme claire et cohérente. Lorsque la situation est devenue chaotique, des renseignements inutiles ou impertinents étaient transmis, rendant la communication radio problématique.

Étant donné que plusieurs membres demandaient simultanément du temps d'antenne, les transmissions se chevauchaient, et de précieux renseignements étaient perdus. La situation a vite dégénéré, et, faute de communication claire, les membres n'ont pas pu évaluer le risque de manière informée. La connaissance de la situation revêt une importance capitale en temps de crise. Dans le cas présent, elle a été entravée par l'ambiguïté des communications verbales et par le fait que les superviseurs n'ont pas donné la consigne de décrire clairement les événements.

D'autres pays ont déjà adopté le langage clair et concis pour leurs systèmes radio. Les experts en linguistique ont étudié les communications policières en situation de crise et découvert que les transmissions initiales employant un langage clair et les transmissions courtes occupent moins de temps d'antenne, et que la terminologie uniforme améliore la discipline radio et permet à la STO et aux superviseurs de consigner des renseignements clairs.

Employer des termes qui en viennent immédiatement au fait, tels que « Le suspect a tiré sur le gend. X » au lieu de « Agent abattu », peut grandement influer sur la prise de décisions et améliorer la connaissance de la situation. L'ambiguïté de l'information sur les positions des membres intervenants a empêché d'autres membres d'établir des évaluations du risque informées, ce qui, en retour, a limité la capacité des superviseurs à gérer l'incident. Tenter de transmettre un message au moyen du code 10 et de l'alphabet phonétique est inefficace et peut prendre beaucoup de temps et s'avérer dangereux en situation de crise. Il faut plutôt employer des termes simples et concis, mais descriptifs, pour s'assurer de relayer l'information critique à ceux qui en ont besoin. Bien entendu, le chiffrement rend les transmissions encore plus efficaces et sûres.

7.13 Il est recommandé que la GRC instaure une politique qui permet l'emploi de langage clair au lieu des codes 10 en situations d'urgence.

Comment s'est déroulée la communication avec les médias?

L'ARM de Codiac et le conseiller en stratégies de communication à Moncton étaient les deux ressources en la matière travaillant à Codiac pendant les 12 premières heures suivant l'incident. Le directeur de la Division J se trouvait au quartier général de Fredericton d'où il surveillait les besoins en matière de communication, assurait la supervision et communiquait avec les SNC. Comme il a été mentionné précédemment, quatre ressources supplémentaires ont été envoyées à Moncton. Deux ressources de la DG sont arrivées à Fredericton le 5 juin.

Il a été décidé tôt qu'un conseiller en stratégies de communication collaborerait avec le commandant des interventions pour accélérer le processus d'approbation des messages Twitter de la GRC. Pour aider le commandant des interventions dans cette tâche, le conseiller présentait le texte à faire approuver et demandait la permission de le publier.

Les sites des médias sociaux étaient inondés de messages et d'images montrant le tireur et du sang autour d'un véhicule. Une vidéo montrait même un policier recevoir une balle. Il était important que la GRC reconnaisse l'évidence, car il s'agissait d'information à laquelle de nombreux résidents de la zone en question auraient eu accès. Les premiers gazouillis indiquaient qu'un tireur fou se trouvait dans un quartier résidentiel, que les résidents devaient rester chez eux et que les autres devaient éviter le secteur. Il fallait souvent publier des mises à jour, car le tireur se déplaçait activement. L'information sur le nombre d'agents abattus a été diffusée une fois confirmée. Cette confirmation était essentielle pour dissiper les craintes que des citoyens avaient été la cible de tirs puisque tous les membres abattus ne portaient pas l'uniforme.

Les médias sociaux sont devenus le principal moyen de communication directe avec les citoyens de Moncton ainsi qu'avec les médias et les journalistes. Le bureau des relations avec les médias de Codiac et de la Division J recevait constamment trop d'appels qu'il était impossible de rappeler chaque journaliste. On a tenté de publier un nouveau message toutes les 30 minutes pour s'assurer que ceux et celles qui suivaient les médias sociaux recevaient des mises à jour opportunes.

La présence continue sur les médias sociaux durant cette crise a permis d'assurer la diffusion rapide d'information exacte et de mettre fin aux rumeurs. Elle a également eu un effet apaisant sur les citoyens, dont la sécurité n'a pas été menacée par un sentiment de crainte exacerbé. Les messages lançant un appel à tous ont permis au public d'apporter sa contribution sans nuire aux opérations policières et de savoir ce qu'il pouvait faire pour aider.

Un point de presse a été tenu le 5 juin à 0 h 30 à l'hôtel de ville de Moncton par l'ARM de Codiac, accompagné du maire de Moncton. La plupart de l'information fournie reprenait ce qui était publié dans les médias sociaux. Quant à l'organisation de cet événement médiatique, il manquait l'estrade, les drapeaux et la toile de fond. Dans l'avenir, les Communications stratégiques devront réévaluer la nécessité de tenir ce genre de points de presse. Les SNC devraient songer à créer une trousse de déploiement contenant une liste du matériel requis lors d'une conférence de presse.

À environ 11 h le jeudi matin suivant la fusillade, la première des nombreuses mises à jour à l'intention des médias a été donnée dans un local que la Division J a réussi à réserver dans un hôtel au centre-ville. Ont pris la parole le commandant de la Division J, l'officier responsable de Codiac, le maire de Moncton ainsi que le premier ministre du Nouveau-Brunswick, qui a demandé à s'exprimer à la dernière minute.

D'autres mises à jour réservées à la GRC ont suivi le 5 juin à 16 h 30 et le 6 juin à 8 h.

Lors des conférences de presse, aucun porte-parole n'était présent pour aborder l'aspect opérationnel de l'enquête. Étant donné la nature de l'incident, cette tâche ne devrait pas être laissée aux soins du commandant divisionnaire ni de l'officier responsable puisque ces derniers étaient déjà occupés à donner de l'information sur les membres abattus et blessés, et à gérer les répercussions émotionnelles sur la Gendarmerie et la collectivité. La présence d'un porte-parole des opérations aurait été très utile. Il faut noter qu'en raison du peu d'information reçue du CDOU, les Communications ont été incapables de préparer adéquatement une déclaration au sujet de l'incident ou de l'enquête en cours.

8.3 Il est recommandé, pour les conférences de presse tenues par suite d'incidents de cette nature, d'avoir un porte-parole qui présente l'aspect opérationnel de l'enquête pour rassurer la communauté en soulignant que la police prend les mesures nécessaires.

Les rencontres avec les participants avant et après les conférences de presse n'avaient pas lieu systématiquement et devraient faire partie de tout élément médiatique. Ainsi, un conseiller en stratégies de communication ou un ARM pourrait conseiller les participants et s'assurer qu'ils connaissent le sujet abordé avant la conférence et à son issue pour pouvoir fournir des commentaires.

Quel rôle les médias sociaux ont-ils joué? Y avait-il des possibilités d'amélioration?

Les médias traditionnels jouent certes un rôle important, mais sont relégués au second plan au profit des médias sociaux. Grâce aux téléphones intelligents et aux appareils mobiles, le public reçoit les informations directement de la source et ne se fie plus à ce que les médias traditionnels décident de lui relayer. C'est ce qu'atteste le nombre d'utilisateurs qui suivent le compte RCMPNB. Le soir du 4 juin, avant la fusillade, les comptes GRCNB et RCMPNB de Twitter et Facebook affichaient environ 18 000 abonnés. Durant l'incident, ce nombre a augmenté à un rythme tel que Twitter a failli fermer le compte RCMPNB. Dans les 48 heures suivantes, le nombre d'abonnés avait dépassé les 80 000.

Même s'il était attendu que les médias suivent et lisent les gazouillis, il était surprenant de les voir en diffuser sur leurs sites Web et à la télévision. Des impressions d'écran de ces gazouillis étaient publiées et utilisées comme citations attribuées à la GRC, ce qui a évité à cette dernière d'avoir à faire appel à un porte-parole.

Les médias sociaux reposent sur la participation. Pour la GRC, c'est un moyen d'offrir au public un lien direct vers son service de police, et, comme dans tout dialogue, on s'attend à ce qu'on accuse réception de toute question ou de tout commentaire formulé. La Division J manquait de ressources pour contrôler adéquatement les activités sur les médias sociaux, qu'il est important de surveiller pour différentes raisons, notamment pour prendre connaissance des suggestions du public, vérifier le ton et le contenu des commentaires, accuser réception des messages par souci de courtoisie.

8.4 Il est recommandé que les SNC trouvent des solutions logicielles afin de surveiller adéquatement les médias sociaux.

Il est aussi important de disposer du matériel adéquat pour publier des messages dans les médias sociaux. Même si le personnel des Communications peut accéder aux sites des médias sociaux à partir d'ordinateurs ROSS, ces sites ne fonctionnent pas toujours bien. Les Communications stratégiques utilisent un poste de travail autonome se trouvant dans un bureau. Le matériel en question ne doit pas se limiter à de l'équipement de bureau, il doit aussi être portatif. Durant l'incident, les employés des Communications ont dû utiliser leurs cellulaires personnels pour publier des mises à jour puisque les appareils BlackBerry de la GRC ne permettent pas l'accès aux sites des médias sociaux. Les SNC ont fourni des ordinateurs portatifs et des tablettes qui sont dépourvus de capacités en matière de données, et sont lourds et encombrants. La réception de données nécessite une carte modem, ce qui rend l'utilisation de l'appareil difficile et peu commode.

8.5 Il est recommandé d'équiper le personnel des Communications d'appareils mobiles fonctionnels et modernes pour lui permettre d'effectuer son travail et d'utiliser les médias sociaux de manière efficace.

Devant une situation aussi tragique, il est essentiel d'assurer des communications internes opportunes, que ce soit à l'échelon national ou local. Du 4 au 13 juin, la Division J a diffusé 33 communiqués généraux sur l'incident. La coordination des communications internes est considérée comme une lacune. Étant que le personnel des Communications devait gérer les communiqués externes, personne ne s'occupait des messages internes. Il était chargé de la rédaction de messages au nom du commandant divisionnaire et de l'officier responsable du Détachement de Codiac, tandis que tous les autres communiqués généraux étaient rédigés par l'expéditeur. Sur ce plan, la coordination avec Ottawa n'a pas été rationnalisée : certains communiqués nationaux et divisionnaires présentaient des similarités. Un seul point de contact entre la division et les SNC pourrait contribuer à accélérer les communications et à réduire la redondance.

Certains messages destinés au public ont également été envoyés à l'interne. Les employés apprenaient donc des informations par l'intermédiaire de comptes de médias sociaux personnels ou des médias. Les communiqués internes publiés à l'échelle de la division par GroupWise n'étaient pas nécessairement lus par les employés du Détachement de Codiac puisque ces derniers étaient en congé pendant deux semaines. Il fallait employer un autre moyen pour les informer.

L'incident peut se diviser en quatre volets de communication distincts :

1. Premier incident

2. Arrestation et enquête subséquente

3. Funérailles régimentaires

4. Événements suivant les funérailles

Étant donné l'envergure des funérailles régimentaires, il était essentiel d'affecter un représentant des Communications au comité organisateur. Mais le nombre de tâches confiées à une seule personne était démesuré sachant que le comité ne disposait que de quatre jours pour organiser les funérailles de trois membres.

À ce stade-ci, la coordination d'une diffusion en direct constituait le plus important volet de communication. Compte tenu du nombre de responsabilités confiées à la seule personne représentant les Communications au sein du comité organisateur, il fallait prévoir deux ressources supplémentaires. Cela permettrait à l'une d'assister aux séances de breffage et d'agir comme agent de liaison auprès du comité, et aux deux autres de s'occuper d'autres tâches. La question a été portée à l'attention du sergent major du corps qui reconnaît la nécessité d'avoir une ressource des Communications en liaison directe avec le chef du comité chargé des funérailles.

La coordination sur place de la diffusion des funérailles a été facilitée par le recours au chef de la Tribune de la presse parlementaire canadienne qui faisait office d'agent de liaison avec les médias radiotélévisés nationaux. Il avait l'expérience et les relations nécessaires à la coordination d'un tel événement dans un délai serré. Il faut prévoir une ressource en communications qui assure la liaison avec la GRC et voit à la satisfaction des besoins de cette dernière et de ceux des médias.

8.6 Il est recommandé que les SNC fournissent un point de contact ayant les compétences essentielles à la gestion de funérailles régimentaires (de l'intérieur ou de l'extérieur de la GRC), qui collaborera avec les Communications stratégiques.

Les médias sur place disposaient de peu d'information pour les aider dans les diffusions. Le personnel des Communications devait distribuer le programme des funérailles, et, bien qu'un membre retraité de la GRC était prêt à faire des commentaires en direct à la télévision nationale, peu d'information sur la GRC a été fournie (traditions et événements antérieurs où des membres ont été tués dans l'exercice de leurs fonctions).

Comme la Division J n'a pas de photographe officiel, il a fallu demander, juste avant le début des funérailles, à celui du premier ministre de prendre des photographies pour la GRC.

8.7 Il est recommandé qu'un photographe professionnel soit présent à toutes les funérailles régimentaires afin d'en conserver des images comme il se doit.

Les funérailles sont peut-être considérées comme la fin de la mission des Communications, mais elles ne représentent que l'aboutissement d'une autre étape importante. L'enquête se poursuivait, et un intense sentiment d'anxiété régnait toujours dans la collectivité. Il fallait ramasser les cadeaux de condoléances déposés autour du Détachement de Codiac, et la GRC devait remercier la population de son appui. Tout cela nécessitait le soutien des Communications.

Les Communications stratégiques ont également offert leur assistance aux familles des membres décédés. En étroite collaboration avec les représentants des relations fonctionnelles, l'équipe des Communications s'est mise à la disposition des familles pour les conseiller sur la façon de composer avec l'afflux des médias.

8.8 Il est recommandé d'informer les familles des membres tués dans l'exercice de leurs fonctions que les Communications sont prêtes à les aider en agissant comme agent de liaison entre elles et les médias, et qu'elles auront accès au site Web de la GRC pour y publier des messages ou des photos.

Les jours suivant les funérailles, les Communications ont poursuivi leur mission qui consistait à appuyer les membres sur le terrain dans l'enquête et à informer le public. Des messages de remerciement de la part du commandant divisionnaire et de l'officier responsable du Détachement de Codiac ont été publiés dans les médias sociaux, d'autres ont été repris textuellement par les médias traditionnels. Les auteurs de ces messages n'ont pas eu à accorder d'entrevues.

Dans le site Web de la Division J se trouve une page intitulée « Rétablissons les faits » où sont relatées les graves erreurs factuelles diffusées par les médias ou, dans le cas de la fusillade, les rumeurs et les insinuations entourant l'enquête. Manifestement, de nombreuses personnes donnaient leur opinion aux médias au sujet des événements du 4 juin. Un message a donc été publié pour informer le public qu'une enquête était en cours et lui rappeler que la GRC se basait sur des faits et non sur des rumeurs, et qu'il lui fallait du temps pour mener son enquête. Le message a réussi à mettre fin aux rumeurs et a obtenu le plein soutien de la collectivité sur les comptes RCMPNB des réseaux sociaux.

Les Communications stratégiques de la Division J ont été félicitées de leur travail exceptionnel tout au long de l'incident et ont mérité le prix officiel "The Connected Cops Social Media Event Management Award." Ce prix est décerné à l'agent ou à l'organisme d'application de la loi, de partout dans le monde, qui s'est servi des médias sociaux pour gérer une situation d'urgence ou touchant la sécurité publique, qu'elle soit imprévue ou connue, et agir sur son cours. Cet agent ou organisme a fait preuve de préparation, a mené ses opérations de manière stratégique et a appliqué les techniques de mobilisation par les médias sociaux pour communiquer efficacement de l'information sur la sécurité publique en situation d'urgence. Un représentant des Communications de la Division J s'est récemment rendu au Royaume-Uni pour recevoir le prix.

Rôle des Services nationaux de communication (SNC)

Les SNC et les Communications de la Division J se sont mobilisées dès les premiers signalements de coups de feu tirés sur des agents le 4 juin en soirée. Le personnel clé s'est tout de suite mis en relation pour déterminer l'aide requise.

Juste après la fusillade, la Division J a été inondée d'appels et de demandes d'entrevues en direct par les médias. Les ARM des SNC ont aidé à répondre aux appels. Le matin du 5 juin, les SNC ont désigné un ARM et un conseiller en stratégies de communication à envoyer à la Division J. Le 8 juin, la division avait besoin d'aide supplémentaire sur le terrain; alors, les SNC ont dépêché un directeur ainsi qu'un conseiller en stratégies de communication remplaçant. Quelques jours plus tard, les appels étaient redirigés vers la section des relations avec les médias de la DG.

À la DG, le personnel des SNC chargé d'appuyer la Division J a rempli un rôle opérationnel en utilisant les principes de commandement des interventions afin de donner des directives de façon continue aux employés et de distribuer régulièrement des listes de tâches.

Les employés des SNC étaient occupés à rédiger des messages à publier dans les médias sociaux et à utiliser par la DG, des communiqués pour les commandants divisionnaires à l'échelle du pays ainsi que des allocutions pour le compte de l'officier responsable du Détachement de Codiac. Ils rédigeaient les communiqués du commissaire, préparaient des infocapsules sur divers sujets à utiliser à la DG et dans la Division J, et ont identifié les experts en la matière qui allaient faire des commentaires durant les funérailles.

L'équipe des Nouveaux médias des SNC a publié des mises à jour et des analyses régulières dans les médias sociaux, et a fourni à la division un soutien technique Web. La Gestion des questions d'intérêt des SNC a préparé une liste de questions possibles et a collaboré avec les centres de décision en vue d'ébaucher des réponses préliminaires. Les SNC ont tenu une téléconférence avec l'ensemble des divisions pour les tenir au courant de la situation, leur fournir des directives, répondre aux questions et s'assurer que le message de la GRC était cohérent. Les SNC surveillaient le compte Facebook de la Division J et ont publié une bannière commémorative, tandis que la Division J a continué à publier de nouveaux messages.

Les Nouveaux médias des SNC ont collaboré avec les Services d'infrastructure des applications Web, Développement d'applications, Solutions d'entreprise, pour créer un outil en ligne qui a permis au public de soumettre des éléments de preuve sur photo et vidéo qui ont été traités dans le cadre de l'enquête en cours. Cet outil, qui constitue une avancée dans le domaine, a été présenté aux commandants divisionnaires à l'automne 2014 aux fins d'utilisation future.

C'était la première fois que l'équipe des Nouveaux médias surveillait les médias sociaux afin de fournir une analyse de l'activité en ligne pendant une longue période. La GRC garde le contact avec le public grâce à Facebook et Twitter, et l'information publiée dans les médias sociaux reprenait ce que la DG et la Division J publiaient sur leurs comptes, ainsi que les gazouillis publiés et repris sur Twitter par d'autres. L'analyse a également porté sur les mots-clic les plus couramment utilisés et les personnes les plus influentes sur Twitter.

Dans les médias sociaux, Twitter a été la plateforme dominante : les gazouillis relatifs à la fusillade représentaient en moyenne le double des messages de même nature publiés dans Facebook. La couverture médiatique de la fusillade a été immédiate et a donné lieu à une réaction exceptionnellement forte sur les médias sociaux à l'échelle internationale.

Voici les chiffres enregistrés dans toute la plateforme des médias sociaux :

• 146 581 messages entre les premiers signalements de coups de feu le 4 juin et 18 h le 5 juin;

• 199 414 messages entre 18 h le 5 juin et 18 h le 6 juin;

• 97 844 messages entre 18 h le 6 juin et 18 h le 8 juin;

• 12 796 messages entre 18 h le 8 juin et 18 h le 9 juin;

• 45 999 messages entre 18 h le 9 juin et 18 h le 11 juin;

• 3 249 messages les 12 et 13 juin.

8.9 Il est recommandé que les divisions assurent la surveillance des médias sociaux en temps réel, ce qui pourrait aider à repérer les risques opérationnels et à éclairer l'élaboration d'une stratégie de communication.

De faux comptes au nom du suspect ont été presque immédiatement créés sur les médias sociaux. Facebook supprimait tous ceux reconnus comme étant faux.

Entre le 4 juin au soir et le 6 juin au matin, les médias se sont centrés sur les opérations policières et les rumeurs au sujet du suspect et de ses motivations, tandis que des messages de condoléances étaient diffusés tout au long de cette période. La couverture par les médias traditionnels a diminué après l'annonce de l'arrestation du tireur et la divulgation de l'identité des agents abattus. Elle a repris en raison de la transmission en direct des funérailles, puis a baissé de nouveau.

Après les funérailles, les médias ont plutôt traité de la question de savoir si l'équipement de nos agents était adéquat, de l'enquête en cours et de la recherche d'éléments de preuve. Le nouvel outil en ligne que les Nouveaux médias des SNC ont contribué à élaborer a aussi suscité l'attention des médias.

La GRC ne peut pas communiquer à l'interne ou à l'externe des documents non traduits. Pour assurer une traduction rapide des communications, les Services de traduction doivent être disponibles en tout temps. Une entente sur les niveaux de service a été conclue en septembre 2014 afin de répondre à ce besoin.

Contacts entre Justin Bourque et la police

Justin Bourque n'en était pas à son premier contact avec le Service régional de la GRC de Codiac au moment des événements du 4 juin 2014. *****.

Renseignements

Avant le 4 juin 2014, aucun renseignement ne donnait à penser que Justin Bourque puisse représenter un danger pour les autres. *****.

Surveillance de sources ouvertes

L'équipe de Recherche tactique sur Internet en soutien aux opérations (RTISO) de la GRC se sert de l'information de source ouverte tirée d'Internet pour produire des renseignements criminels susceptibles de donner lieu à une action et pour fournir des pistes d'enquête tangibles à l'appui des méthodes d'enquête traditionnelles. Elle prête main-forte à l'ensemble de la Police fédérale en effectuant des recherches passives dans les sources ouvertes accessibles sur Internet pour apporter un soutien direct aux enquêtes criminelles. Elle ne surveille pas les affichages en ligne des Canadiens autrement que dans le cadre de telles enquêtes.

L'équipe de RTISO a participé à l'enquête sur Justin Bourque en fournissant au Groupe des crimes majeurs un profil des activités en ligne de l'accusé *****, en recensant les témoins et les individus hostiles aux policiers, ainsi qu'en surveillant les affichages en ligne au sujet de la tuerie. Elle a découvert que la Justin Bourque avait une faible présence en ligne et n'a trouvé dans les médias sociaux qu'un compte Facebook à son nom. L'information dans son compte Facebook n'était accessible qu'en ouvrant une session et ne pouvait être obtenue à l'aide d'aucun moteur de recherche. Au moment de l'incident, Justin Bourque avait 60 personnes sur sa liste d'amis. Ces personnes auraient eu accès à la totalité ou à une partie de l'information dans son compte Facebook, selon les paramètres de confidentialité établis à leur égard. Dans son journal (timeline), il était question d'armes à feu, de contrôle d'armes à feu, de violence et de haine envers les policiers. Ces affichages étaient visibles par tout utilisateur de Facebook.

*****.

Intervention précoce et prévention

On pense souvent que la prévention du crime incombe uniquement à la police. Rien n'est plus faux. Les indications les plus claires du danger que pouvait représenter Justin Bourque pour la société sont venues des observations faites par les membres de sa famille, ses amis et ses connaissances. Les armes à feu le fascinaient depuis longtemps; il s'était mis récemment à en parler sans arrêt et avait passé bien des heures au champ de tir. Une fois son identité révélée par les médias, des personnes de son entourage ont téléphoné pour signaler qu'il tenait des propos hostiles aux autorités et à la police depuis quelques années. Le père de Justin Bourque a affirmé, *****, que son fils avait fait des remarques de ce genre dans les jours précédant la tuerie. Au cours d'une conversation qui avait eu lieu le 26 mai ou le 2 juin, Justin Bourque avait dit à son père qu'il en avait assez des autorités et qu'il croyait la police corrompue. Il avait alors soutenu qu'il n'allait plus se soumettre à la volonté des autorités et que la police ne le mettrait jamais en prison.

D'autres proches de Justin Bourque se sont dits inquiets de son état d'esprit. Au moins 60 « amis » Facebook peuvent avoir vu les affichages dans son compte. Beaucoup de personnes savaient qu'il possédait des armes à feu et certaines, qu'il possédait des chargeurs illégaux. *****. Aucun de ces intervenants n'a fait part de ses préoccupations à une autorité compétente comme la GRC ou un professionnel de la santé. Toutes ces situations auraient offert une possibilité d'intervention précoce et auraient, à tout le moins, donné lieu à une nouvelle vérification *****. Les autorités auraient ainsi pris connaissance du fait que *****, découverte qui aurait presque certainement donné lieu à une interdiction préventive de posséder des armes à feu.

Mobilisation communautaire

Les policiers ne sont pas les seuls acteurs capables de repérer les individus potentiellement dangereux pour la société et d'intervenir auprès d'eux. Comme il a déjà été mentionné, les premiers signes d'une telle prédisposition à la violence ne sont souvent vus que par les personnes les plus proches du sujet. D'autre part, l'information que peut détenir la police ne suffit pas toujours à la réalisation d'une analyse approfondie des risques. Pour mieux réussir à repérer tôt les personnes à risque, il est notamment essentiel de mobiliser le plus grand nombre d'intervenants possible, y compris la parenté du sujet, ses amis, ses collègues, le personnel policier, les organismes de services communautaires, les ministères gouvernementaux, ainsi que les professionnels de la santé et de l'éducation.

Division J

Pionnière de la mise en œuvre du tout nouveau modèle d'intervention et de déjudiciarisation à l'intention des jeunes (IDJ), la Division J est un chef de file reconnu en matière de mobilisation communautaire et de prévention du crime. Le modèle d'IDJ est un programme fondé sur des données concrètes, qui vise à traiter la délinquance chez les jeunes de 12 à 17 ans autrement qu'en les faisant passer par l'appareil de justice pénale. Prenant appui sur une méthode scientifiquement éprouvée, soit la formule RBR (risque, besoins et réceptivité), le modèle d'IDJ vise à écarter complètement de l'appareil de justice pénale les jeunes à risque faible ou nul et à diriger les jeunes à risque moyen ou élevé vers des services communautaires. Des outils de filtrage et d'évaluation éprouvés sont utilisés pour relever certains facteurs de risque précis qui figurent parmi les causes connues de la délinquance juvénile. Un policier renvoie les jeunes à une équipe spécialisée d'IDJ formée de membres civils et de policiers de la GRC. Cette équipe utilise un outil de filtrage sommaire pour relever la présence de facteurs de risque et dirige au besoin le jeune vers un comité multidisciplinaire d'IDJ formé de partenaires communautaires tels que des travailleurs sociaux, des cliniciens en toxicomanie et en santé mentale, des agents de probation, des éducateurs et d'autres fournisseurs de services. Ce comité effectue des évaluations multidimensionnelles approfondies et planifie les interventions, aiguillant le jeune vers les services communautaires pertinents selon ses besoins particuliers. L'objectif ultime est d'obtenir pour chaque jeune les bons services au bon moment, en tirant le meilleur profit des ressources policières et communautaires.

Certains organismes partenaires ont commencé à faire appel au comité multidisciplinaire dont ils font partie pour intervenir auprès de jeunes qui n'ont pas encore commis d'infraction criminelle. Résultat, davantage de jeunes passent par le processus de filtrage, ce qui augmente les chances d'intervenir tôt auprès de quelqu'un comme Justin Bourque, qui n'avait jamais été dénoncé à la police pour avoir commis une infraction criminelle. Pris isolément, les divers incidents survenus dans le passé de Justin Bourque auraient probablement donné lieu à une intervention minime de la part des autorités policières ou d'autres professionnels, mise à part l'interdiction possible de posséder des armes à feu. En revanche, s'ils avaient été examinés dans leur ensemble, surtout par une équipe multidisciplinaire, ils auraient presque certainement déclenché la prise de mesures préventives pour agir sur sa colère et son hostilité à l'égard des autorités.

Le ministère de la Sécurité publique du Nouveau-Brunswick a récemment adopté un modèle de déjudiciarisation plus robuste qui s'appuie sur les mêmes principes que le modèle d'IDJ et qui s'adresse tant aux jeunes qu'aux adultes. Ce nouveau modèle comportera une évaluation de la santé mentale et facilitera la transition des jeunes à l'âge adulte en assurant l'uniformité des services disponibles. Il s'agit là d'une démarche de plus qui augmentera les chances de repérer un autre jeune adulte troublé comme Justin Bourque.

Devant le succès que connaît le modèle d'IDJ au Nouveau-Brunswick, d'autres divisions ont entrepris de le mettre en œuvre sur leur territoire, dont les divisions H, L et B. Le modèle d'IDJ s'inscrit aussi dans un projet national de 25 M$ qui vise à transformer le régime de santé mentale destiné aux jeunes Canadiens de 11 à 25 ans, soit l'initiative de Recherche transformationnelle sur la santé mentale des adolescents (TRAM).

TRAM – ACCESS Canada

Le 13 juin 2014, le gouvernement fédéral annonçait, par l'intermédiaire des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), le lancement d'ACCESS Canada, un réseau de recherche mis sur pied dans le cadre de l'initiative TRAM, que mènent en partenariat les IRSC et la Fondation Graham-Boeckh. La Division J a joué un rôle de premier plan dans la proposition gagnante qui a mené à la création d'ACCESS Canada, et son modèle d'IDJ figure au cœur de la transformation proposée. L'annonce se lit comme suit :

« L'objectif d'ACCESS Canada consiste à apporter, d'ici cinq ans, un changement positif dans les soins dispensés aux jeunes atteints de maladie mentale par l'utilisation de données de recherche. Au Canada, une personne sur cinq sera aux prises avec une maladie mentale au cours de sa vie. Cependant, les jeunes sont les plus vulnérables : 75 % des maladies mentales et des problèmes de santé mentale se manifestent avant l'âge de 25 ans, et plus de 50 % surviennent entre 11 et 25 ans. Ce sont malheureusement ces jeunes qui ont le moins accès à des soins de santé mentale, car les services actuels sont conçus pour les enfants plus jeunes et les adultes plus âgés.

« ACCESS Canada cherchera à combler cette lacune dans les soins de santé. Le réseau élaborera des stratégies qui veilleront à ce que davantage de jeunes obtiennent les services de santé mentale dont ils ont besoin. De plus, il mettra en application les données issues de la recherche au lieu d'intervention pour faire en sorte que les jeunes reçoivent les meilleurs traitements possible. En fin de compte, ACCESS Canada améliorera le sort des adolescents en transformant la manière dont on dispense les soins de santé mentale au Canada. »

La Division J de la GRC a codirigé ce projet pour le Nouveau-Brunswick et s'est taillée une réputation de chef de file national dans le domaine de la santé mentale chez les jeunes. L'appareil de justice pénale est souvent le mécanisme utilisé par défaut pour composer avec les personnes souffrant de problèmes de santé mentale. Aux policiers qui constituent le premier point de contact avec cet appareil, le modèle d'IDJ et le réseau ACCESS Canada offrent désormais de meilleures options d'aiguillage.

Dans le cas de Justin Bourque, aucune maladie mentale n'était en cause, mais il importe de souligner l'impossibilité de prédire les facteurs de motivation ou les causes profondes qui pourraient déclencher la prochaine fusillade de ce genre. Des problèmes de santé mentale ont en effet été constatés chez certains auteurs de tueries à grande échelle. Le modèle d'IDJ et le réseau ACCESS prévoient tous deux des mécanismes qui permettent aux personnes comme Justin Bourque d'obtenir des services. Tous les jeunes qui éprouvent des sentiments de colère ou d'hostilité envers les autorités ou qui ont une attitude antisociale ne sont pas forcément atteints de maladie mentale, mais il est tout à fait indiqué de les adresser aux services pertinents dans leur communauté, et il est parfaitement concevable qu'un jeune manifestant certains des comportements troublants observés par les proches de Justin Bourque puisse être aiguillé vers des services par l'intermédiaire du programme d'IDJ ou du réseau ACCESS. L'essentiel, c'est que le public soit mieux renseigné, qu'il soit mobilisé et que des mécanismes soient mis en place pour faciliter l'accès aux services.

Éducation du public, repérage précoce et accès facilité aux services

Le modèle d'IDJ et le réseau ACCESS misent tous deux sur la sensibilisation à la santé mentale pour accroître les capacités et le savoir communautaires au chapitre la prévention de la criminalité chez les jeunes et visent par ailleurs à établir des mécanismes pour faciliter l'accès aux services. Le projet du réseau ACCESS permettra de créer six nouveaux « lieux sûrs » pour les jeunes un peu partout au Nouveau-Brunswick afin de rapprocher les services en santé mentale des personnes qui en ont besoin. Ces lieux accueilleront des jeunes aux prises avec toutes sortes de difficultés. Pour arriver à repérer un Justin Bourque en puissance, il faut évaluer le plus grand nombre possible d'adolescents et de jeunes adultes qui éprouvent des problèmes. Plus il y a de jeunes qui ont accès aux services, meilleures sont les chances d'intervenir tôt en cas de besoin.

La sensibilisation peut aider à vaincre les préjugés entourant la santé mentale et produire sur l'ensemble de la population un effet susceptible de contribuer à la réduction des incidents de ce genre. Les enquêtes menées à la suite de fusillades de masse révèlent inévitablement, comme c'est le cas ici, que des personnes bien intentionnées avaient connaissance de certains faits dont la communication aurait peut-être permis d'éviter l'incident fatal. On entend souvent ces personnes dire « je ne pensais pas qu'il était sérieux » ou « je ne voulais pas m'en mêler ». On observe dans bien des cas une tendance à minimiser les choses de crainte que soit étiqueté l'individu au comportement inquiétant. En offrant des services libres de préjugés et adaptés aux jeunes, le réseau ACCESS peut éliminer les étiquettes souvent collées aux personnes qui ont besoin d'aide et contribuer ainsi à déprogrammer ce réflexe qu'ont les gens de vouloir se mêler de leurs affaires.

Le projet du réseau ACCESS a jusqu'ici reçu l'appui officiel des divisions J et H.

Évaluation des risques de violence (ERV)

La Division J a également fait équipe avec les arrondissements scolaires sur son territoire pour établir un protocole d'évaluation des risques de violence (ERV). La même démarche s'est faite dans d'autres secteurs relevant de la compétence de la GRC, où les professionnels appelés à travailler auprès d'enfants, y compris le personnel de la GRC, ont reçu une formation en ERV parrainée par les arrondissements scolaires de leur région. Quand le cas d'un jeune est porté à l'attention d'un professionnel du milieu scolaire en raison de la menace de violence qu'il peut présenter, une équipe multidisciplinaire se réunit pour évaluer cette menace et dresser un plan d'intervention. Aucun signalement de ce genre n'a eu lieu pour Justin Bourque, puisqu'il faisait ses études à domicile, et aucun problème n'a été soulevé à l'égard de son comportement pendant cette période. Par contre, pour la majorité des enfants qui fréquentent une école publique, l'ERV constitue un mécanisme de plus qui favorise le repérage précoce d'une éventuelle tendance à la violence.

La Division J fait figure de proue au plan national en ce qui touche l'établissement de pratiques exemplaires visant la prévention du crime et l'intervention précoce auprès des jeunes à risque. Pour mobiliser la population, il faut mener une démarche concertée et multidisciplinaire avec la participation d'un large éventail de partenaires gouvernementaux et communautaires afin de sensibiliser le public aux signes avant-coureurs de la violence. Il faut aussi faciliter l'accès aux services d'intervention dans les situations où sont repérées des personnes ayant besoin d'aide. L'initiative TRAM et le réseau ACCESS s'inscrivent dans un projet financé par le gouvernement, appuyé au privé par des chefs de file en matière de recherche en santé mentale et dirigé par la collectivité des cliniciens et des chercheurs. Ils offrent une occasion singulière de travailler en partenariat à l'échelle nationale pour le bien des jeunes du pays entier qui ont besoin de meilleurs services en santé mentale.

Il faut prendre au sérieux les menaces pour la sécurité publique, quelle qu'en soit la source, à plus forte raison dans les situations où l'on sait qu'un individu possède des armes à feu et que son intérêt à leur égard peut relever de l'obsession.

11.1 Il est recommandé à la GRC d'envisager d'élargir le soutien qu'elle accorde aux initiatives destinées aux jeunes atteints de maladie mentale.

Établissement de profils criminels

La Sous-direction des sciences du comportement (SDSC) de la GRC effectue régulièrement des évaluations de la menace à l'endroit de personnes soupçonnées de s'être engagées sur le chemin de la violence. Elle compte parmi son effectif plusieurs spécialistes de l'évaluation des menaces qui sont tenus de suivre un intensif programme de formation pratique. Après leur formation, ces spécialistes utilisent divers outils pour évaluer le niveau de menace que pose un individu. Ils se penchent sur divers types de menaces, y compris les menaces de violence en milieu scolaire, de violence générale, de violence envers des policiers, de violence en milieu de travail, de violence au foyer et de harcèlement criminel. Ils proposent également des stratégies et des tactiques pour atténuer ces menaces.

Différents outils d'évaluation s'offrent à eux selon la nature de la menace en cause. Ces outils ne sont toutefois pas conçus à des fins de repérage précoce; ils servent plutôt à évaluer le niveau de menace que pose un individu à l'égard d'une cible précise. Puisque Justin Bourque n'avait jamais été signalé à titre de menace potentielle, l'occasion ne s'est jamais présentée de faire appel aux experts de la SDSC pour que soit examiné son cas. Ces derniers doivent intervenir avant que la violence éclate pour jouer un rôle efficace.

Il est ressorti de l'examen que les capacités de la SDSC sont méconnues malgré la présentation d'exposés fréquents à leur sujet au Collège canadien de police et l'adoption d'une politique selon laquelle les menaces envers des membres de la GRC doivent être transmises à un spécialiste de l'évaluation des menaces. Chaque année, plusieurs évaluations sont effectuées à l'égard de menaces visant des membres, et les demandes de ce genre deviennent de plus en plus nombreuses. La SDSC estime toutefois que ses spécialistes de l'évaluation des menaces sont sous-utilisés.

Loup solitaire

L'attaque menée par Justin Bourque a été qualifiée de « loup solitaire ». Selon la définition de l'Institut COT pour la gestion de la sécurité et des crises (Instituut voor Veilgheids – en Crisismanagemt) des Pays-Bas, un loup solitaire est une personne qui se livre à des activités criminelles et qui :

• agit seule;

• n'appartient à aucun groupe ni réseau terroriste organisé;

• n'agit pas sous l'autorité directe d'aucun chef ni d'aucune hiérarchie;

• fait usage de tactiques et de méthodes de son propre cru, qu'elle met en œuvre elle-même et non sous les ordres directs d'autrui.

Cette définition est conforme à celles qu'appliquent d'autres organismes et est utilisée dans le cadre du Programme de sécurité nationale de la GRC.

Des évaluations de menaces criminelles pour la sécurité nationale menées récemment par la GRC font mention du danger que représentent les extrémistes agissant seuls. Comme l'ont brutalement montré les attaques commises à Oslo (Norvège) en juillet 2011, un individu motivé est capable de planifier et d'infliger des préjudices dévastateurs sans que les forces de l'ordre en aient vent au préalable. Des incidents mettant en cause des tireurs solitaires aux États-Unis et dans d'autres pays témoignent du pouvoir destructeur et de l'efficacité que peuvent avoir les attentats spontanés commis au moyen d'armes de faible calibre par un individu seul n'ayant suivi aucune formation ou presque. Certains auteurs de violences extrémistes ayant grandi sur le sol même du pays cible sont mus par un désir de vengeance ou de notoriété plutôt que par le souci de défendre une idéologie.

***** que les individus solitaires qui utilisent des armes à feu offertes dans le commerce ou des engins explosifs artisanaux de conception rudimentaire contre des cibles familières et peu protégées posent une menace évidente et immédiate, puisque les attentats de ce genre ne nécessitent pas un important travail de planification et de préparation. En outre, les extrémistes solitaires révèlent rarement leurs intentions à l'avance, ce qui réduit la possibilité pour les organismes d'application de la loi de les repérer et de prévenir leurs attentats. Ce genre d'acteur est bien plus difficile à repérer et à stopper qu'une cellule ou un groupe terroriste traditionnel.

Indicateurs potentiels

Les individus solitaires se cachent sous des traits divers, embrassent des idéologies de toute sorte et sont actifs partout dans le monde. Ils ne correspondent à aucun profil particulier, mais certaines caractéristiques sont courantes chez bon nombre d'entre eux. Celles qui figurent sur la liste suivante (utilisée au sein de la Police fédérale de la GRC) peuvent justifier un signalement et devraient éveiller des inquiétudes lorsqu'elles sont observées chez un individu :

• Manifestation de comportements anti-gouvernement ou anti-religion, de préjugés raciaux ou de comportements perturbateurs qui sont apparents à l'entourage.

• Utilisation des diverses formes de médias extrémistes qui existent. Les personnes qui souhaitent commettre des actes terroristes tirent souvent leur inspiration et leur formation de ces sources, qu'il s'agisse de livres, de DVD, de CD ou de forums ou de publications dans Internet.

• Tendance à avoir de la difficulté à travailler avec les autres ou à les fréquenter socialement. Souvent, les loups solitaires vivent seuls, en marge de la société. Certains peuvent se joindre à un groupe extrémiste puis le quitter à cause de conflits. Ils peuvent adopter un mode de vie complètement nouveau et s'isoler de leurs pairs et de leur famille.

• Publication de manifestes. La communication d'une idéologie extrémiste est une priorité pour certains loups solitaires qui veulent se faire entendre auprès du public.

• Promotion accrue d'actes de violence envers la société et les systèmes gouvernementaux qui mène souvent à une nouvelle acceptation du recours à la violence comme moyen de faire passer un message.

• Acquisition de quantités excessives d'armes ou d'explosifs.

• Conviction persistante de corriger une injustice perçue. Il se peut qu'un loup solitaire ne se contente pas de parler de corriger un problème, mais qu'il intervienne par la force dans l'espoir de se faire le héros de sa cause.

Combien de ces indicateurs Justin Bourque présentait-il avant la tuerie? Il avait exprimé des vues hostiles au gouvernement et à la police. Il ne semble pas avoir suivi les courants de pensée exprimés dans les médias extrémistes, mais plutôt ceux de la droite politique américaine dans les médias sociaux. L'Improvised Munitions Handbook de l'armée américaine est le seul livre qui se trouvait dans sa résidence. Il avait de la difficulté à garder un emploi et a connu des conflits avec plusieurs superviseurs. Il avait quitté le foyer de ses parents et se considérait comme le mouton noir de la famille, mais il restait en contact avec ses proches, il avait un cercle d'amis et les gens de son entourage le décrivent comme une personne sociable. Ses écrits ne constituent pas un manifeste; il a surtout publié dans Facebook les paroles de chansons heavy metal et des affiches de propagande typiques des médias sociaux prônant l'opposition au contrôle des armes à feu et au gouvernement. Il avait commencé à acheter des armes à feu bien avant sa décision de s'attaquer à la police. Il estimait en effet combattre une injustice perçue.

On dit souvent que les démarches de planification entreprises par un loup solitaire offrent la possibilité aux forces de l'ordre de flairer un attentat imminent; est-ce que de telles démarches sont passées inaperçues dans le cas de Justin Bourque? En mai, il avait reçu un important remboursement d'impôt qu'il a utilisé en grande partie pour payer des comptes en souffrance. S'il avait été en train de préparer un affrontement avec la police à ce moment-là et qu'il avait utilisé l'argent pour acheter du matériel spécialisé (par exemple un gilet pare-balles) à cette fin, la police se serait intéressée à lui, en supposant qu'elle eût été mise au courant de la situation. Après avoir acheté 70 cartouches, *****. Jusque tard dans l'après-midi du 4 juin, rien ne donnait à penser qu'il pouvait avoir un projet précis en tête. Il n'y avait donc aucune démarche de planification à relever.

Motifs politiques et idéologie

Justin Bourque a décidé de tuer des policiers parce qu'il les considérait comme les exécutants d'un gouvernement trop puissant. Il avait exprimé ses opinions politiques sur Facebook et en avait fait part à ses proches. Tandis qu'il tuait des policiers, il a dit à des civils qu'il s'en prenait seulement à des « government officials » (des représentants du gouvernement) . Il a plus tard demandé : « bring me more cops » (amenez-moi d'autres flics ). Dans l'aveu qu'il a fait après son arrestation, il a parlé des facteurs politiques qui l'avaient motivé et de son idéologie.

Des enquêteurs de la Section des enquêtes de sécurité nationale ont été appelés à intervenir à la lumière des actions et des propos de Justin Bourque avant et pendant l'incident. Ils n'ont trouvé aucune information permettant de le relier à un groupe extrémiste et n'ont pas enquêté sur ses comportements du 4 juin dans une optique d'attentat terroriste. Le Programme des crimes majeurs de la Division J a traité l'affaire comme un homicide multiple et a mené l'enquête avec l'aide de ressources venant d'autres divisions. Trois accusations de meurtre au premier degré et deux accusations de tentative de meurtre ont été portées contre Justin Bourque.

Même quand la police ne découvre chez un suspect aucun lien antérieur avec un groupe extrémiste, elle doit envisager d'examiner ses actions sous l'angle de ses motifs politiques et de son idéologie.

Recommandations

12.1 Il est recommandé d'élaborer un guide national pour définir les rôles et les responsabilités des gestionnaires et des intervenants chargés de mettre en œuvre une stratégie d'assistance à la suite d'un incident traumatique et pour leur donner des conseils à cet égard, y compris en ce qui concerne l'établissement d'un plan de déploiement rapide et échelonnable et le besoin d'envisager des mesures à long terme en préparation à des événements importants comme le premier anniversaire de la tragédie.

12.2 Il est recommandé de mettre à jour le Guide des mesures à prendre au décès d'un membre en portant attention aux éléments suivants : présentation de comptes rendus opérationnels aux familles; visite possible du lieu de travail des membres décédés avec leur famille; gestion des fleurs, des cartes et des cadeaux; communication de renseignements sur le service commémoratif de la Division Dépôt et sur le service commémoratif des policiers et des agents de la paix à Ottawa.

12.3 Il est recommandé que l'équipe de gestion du stress après un incident critique (GSIC) soit composée de psychologues expérimentés ayant connaissance du travail policier, d'agents de soutien par les pairs expérimentés de la GRC, d'aumôniers de la GRC et d'infirmières, tous formés en GSIC.

12.4 Il est recommandé d'élaborer un plan prévoyant des mesures de suivi continu à intervalles déterminés pendant la première année suivant un incident et dans le cadre des évaluations périodiques de santé des membres directement concernés. Il y aurait lieu d'envisager l'utilisation du questionnaire mentionné dans la présente section de l'examen.

12.5 Il est recommandé d'entreprendre un examen des modalités régissant la prestation de services d'assistance post-traumatique aux personnes touchées, notamment les employés municipaux, les gendarmes auxiliaires, les bénévoles et les familles des différents intervenants.

12.6 Il y aurait lieu d'envisager des mesures pour faire en sorte que les membres incapables de retourner au travail soient tenus au courant des informations pouvant les concerner.

12.7 Il est recommandé qu'un psychologue s'entretienne avec les employés avant leur retour au travail pour les préparer aux changements qui les attendent par suite de l'incident traumatique.

12.8 Il est recommandé qu'une équipe de GSIC n'ayant pas participé à l'opération tienne une séance de soutien post-intervention pour le personnel chargé des séances d'aide tenues dans le cadre de l'opération. Cette séance devrait avoir lieu une fois l'opération terminée, de préférence avant que les intervenants retournent dans leur service d'attache.

12.9 Quand un employé est tué dans l'exercice de ses fonctions, il y a déclenchement de mécanismes de rémunération qui entraînent l'envoi automatisé de messages et de lettres à sa famille au sujet de l'annulation de certaines prestations. Ces processus automatisés manquent de délicatesse et causent un stress indu à la famille. Il est recommandé de procéder à leur examen afin que soient évitées de telles situations.

12.10 Après le décès d'un membre de la GRC, sa famille doit remplir beaucoup de paperasse et satisfaire à diverses exigences de procédure. Il est recommandé de désigner un agent de liaison pour l'aider à remplir tous les documents requis.

12.11 Quand un membre est tué ou qu'il subit une blessure physique ou un traumatisme psychologique et qu'il n'est par conséquent pas en mesure de s'occuper des réclamations relatives aux rendez-vous de son conjoint ou de ses enfants, ces derniers n'ont pas accès à la protection offerte par son assurance et doivent se fier à une assurance privée. Dans certains cas, cette assurance ne prévoit le remboursement que de cinq à sept heures de services psychologiques par année. Il est recommandé d'apporter des correctifs pour éliminer le fardeau que ce financement insuffisant fait peser sur la famille des membres.

Sécurité générale des lieux de crime

Dans le rapport publié en 2011 à la suite de son examen de l'incident de Mayerthorpe, le juge Pahl a recommandé que la GRC envisage d'établir des politiques nationales sur la protection des éventuels lieux de crime. La GRC a modifié en conséquence sa politique sur la sécurité générale des lieux de crime le 23 avril 2014. L'incident survenu à Moncton s'est déroulé en plusieurs endroits, mais aucune indication ne porte à croire que les membres étaient conscients de la nouvelle politique ou qu'ils l'ont appliquée.

Coordonnateurs de l'évaluation des menaces dans les détachements

À la suite de son examen de l'incident de Mayerthorpe, le juge Pahl a recommandé que chaque détachement désigne un membre (et non un employé d'une autre catégorie de personnel) pour remplir la fonction de coordonnateur de l'évaluation des menaces. La GRC a modifié sa politique à cet égard en mars 2013. La nouvelle politique confie la responsabilité de l'analyse et de la tenue des dossiers sur les menaces au Groupe des analyses criminelles ou au Groupe de la réduction de la criminalité du détachement, ou encore au responsable désigné de la coordination de l'évaluation des menaces. Comme il a déjà été mentionné, Justin Bourque n'aurait pas pu être repéré dans le cadre d'activités d'évaluation des menaces puisque ni sa famille ni ses amis n'avaient porté son cas à l'attention de la police ou de professionnels de la santé mentale.

Déploiement du Groupe tactique d'intervention (GTI)

En 2008, le surintendant (surint.) Head a recommandé, à la suite de son examen indépendant de l'incident de Mayerthorpe, que les responsables du Programme des incidents critiques des Services de police communautaires, contractuels et autochtones (SPCCA) examinent les pratiques nationales quant au déploiement des GTI et établissent des lignes directrices ou une politique afin d'assurer le respect des normes de service appropriées dans toutes les régions. La GRC a par la suite modifié sa politique sur le déploiement des GTI.

Il existe maintenant, pour les situations en cours de déroulement, un protocole structuré selon lequel le chef de détachement ou de service ou son représentant communique avec la station de transmissions opérationnelles (STO), qui se charge de mettre le commandant des interventions critiques (CIC) de garde en contact avec le détachement ou le service demandeur. La décision de recourir ou non au GTI est prise par le CIC, après discussion avec le détachement ou le service demandeur. Une fois la décision prise de déployer le GTI ou toute autre ressource de soutien, l'ordre est donné par téléphone cellulaire ou par téléavertisseur. En raison de l'abandon progressif du téléavertisseur, de nouvelles technologies sont en voie de mise en œuvre afin d'assurer la transition sans heurts à une méthode de déploiement offrant une efficacité égale ou supérieure. Le processus de déploiement est revu de temps à autre afin de vérifier que la technologie la plus efficace est utilisée pour mobiliser les CIC, les GTI, les équipes de négociation en situation de crise (ENSC) et les groupes des interventions médicales d'urgence (GIMU), entre autres ressources. Dans le cas de l'incident survenu à Moncton, le déploiement du GTI s'est fait conformément à la politique en vigueur.

Groupe des interventions médicales d'urgence (GIMU)

À la suite de son examen de l'incident de Mayerthorpe, le juge Pahl a recommandé que tous les GTI comptent au moins un membre formé aux interventions médicales d'urgence. La GRC a donc modifié sa politique sur les interventions médicales d'urgence en 2011. Depuis 2013, chaque GTI compte au moins un membre qui a suivi une formation de trois jours sur la gestion tactique des blessés. Cette formation avancée porte sur des techniques telles que le pansement de blessures et l'application de tourniquets. Le CIC de garde détermine s'il y a lieu de déployer un GIMU. Dans le cas de l'incident survenu à Moncton, un GIMU était rattaché au GTI, mais il n'a pas traité les membres blessés.

Coups de feu accidentels

L'officier qui a mené l'examen indépendant à l'égard de l'incident de Mayerthorpe a recommandé que les responsables du Programme des incidents critiques des SPCCA élaborent une politique nationale sur les coups de feu tirés accidentellement par un membre de GTI pendant une formation ou une intervention. Aucune modification n'a été apportée à la politique applicable de la GRC, en vigueur depuis le 30 mars 2007, car elle précise que « le membre qui décharge délibérément ou accidentellement une arme à feu lors d'un événement autre que ceux autorisés à l'art. 2.3. et à l'art. 2. du chap. 4.9., doit en signaler immédiatement les circonstances à son chef ». La GRC prend très au sérieux les coups de feu tirés accidentellement et traite chaque cas de ce genre comme une fusillade impliquant un membre. Les membres des GTI étant assujettis à cette politique, aucune politique supplémentaire n'a été élaborée expressément à leur intention. Comme on le mentionne dans la section sur la formation, il y a eu décharge accidentelle d'un fusil au cours de l'incident survenu à Moncton. Le coup de feu en question a par la suite fait l'objet d'une déclaration et d'une enquête.

Port de l'uniforme

L'EESR qui s'est penchée sur l'incident de Mayerthorpe a recommandé que des directives semblables à celles énoncées dans la politique de la Division K soient établies à l'échelle nationale. Cette politique prévoit ce qui suit : [traduction] « chaque membre porte une arme de poing lorsqu'il est de service, à moins qu'il soit affecté à des fonctions administratives ou d'identité judiciaire à temps plein. Le membre régulier ou le gendarme spécial qui remplit des fonctions en civil doit porter les vêtements et l'équipement de protection individuelle que le commandant juge convenable. Le membre qui travaille en civil doit avoir accès au même matériel d'intervention que celui qui travaille en uniforme. » La politique actuelle et les exigences relatives à la tenue de service n^o 1 sont abordées dans les sections du présent rapport qui concernent l'équipement et les initiatives générales visant les politiques. Bien que la politique susmentionnée n'ait pas été un facteur dans la demande d'intervention initiale faite à Moncton, quelques membres se sont rendus sur les lieux de l'incident ou au bureau sans tout leur matériel.

Évaluation des risques

À la suite de son examen de l'incident de Mayerthorpe, le juge Pahl a recommandé qu'une méthode normalisée d'évaluation des risques soit élaborée pour les opérations planifiées à haut risque. Une liste de vérification normalisée pour l'évaluation des risques a été établie et est accessible à tous les membres dans le Manuel des opérations. Cette liste a été publiée sous forme de politique nationale le 23 avril 2014. Comme elle vise les opérations planifiées, elle ne s'appliquait pas à l'incident de Moncton.

Coups tirés de l'intérieur d'un véhicule de police

L'enquête sur la conformité au Code canadien du travail réalisée à la suite de l'incident de Spiritwood a donné lieu à la conclusion suivante : [traduction] « À la suite de l'enquête sur les blessures par balle infligées aux policiers du Détachement de Spiritwood de la GRC le 7 juillet 2006, une incohérence a été constatée entre, d'une part, les versions 4 et 6 du manuel écrit de l'instructeur de tir du Groupe de formation aux armes à feu, et, d'autre part, l'opinion professionnelle du serg. Nick Roy, instructeur de tir et analyste de programmes de formation, quant à la procédure visant l'emploi d'une force meurtrière immédiate en dernier recours. *****. L'employeur examinera et modifiera au besoin le programme de formation visant les situations où il est nécessaire d'employer une force meurtrière immédiate en dernier recours depuis l'intérieur d'un véhicule. » La GRC a par conséquent modifié sa politique sur le tir de coups de feu depuis l'intérieur d'un véhicule de police.

Le programme de formation de la Division Dépôt a été modifié de façon que les instructeurs abordent la nécessité de prendre en compte l'ensemble des circonstances de chaque cas avant de décider s'il convient de procéder ainsi. Le gend. Ross a tiré par le pare-brise de son véhicule, en conformité avec la politique.

Modèle d'examen par un officier indépendant

L'officier indépendant qui a examiné l'incident de Mayerthorpe a recommandé que la Section des politiques opérationnelles des SPCCA crée un modèle national pour la réalisation d'examens par un officier indépendant et y intègre des liens vers la politique applicable. Cette recommandation a fait l'objet d'un suivi qui n'a cependant jamais abouti à sa mise en œuvre. L'auteur du présent rapport estime qu'un tel modèle serait utile à titre de point de départ, pourvu qu'il puisse être adapté aux circonstances particulières de chaque incident.

Modifications apportées à l'équipement

La mise en œuvre de certaines recommandations a nécessité l'exécution de recherches approfondies et la détermination d'un modèle de financement, ce qui a requis la présentation d'analyses de rentabilisation et l'obtention des approbations voulues auprès de cadres supérieurs en vue d'importants achats d'équipement. Conformément aux procédures d'acquisition du gouvernement fédéral, les analyses de rentabilisation devaient reposer sur des données solides et défendables. Elles devaient également démontrer que la solution proposée permettrait d'optimiser la prestation de service dans le souci du bien-être des employés et de la saine gestion financière. La nécessité de respecter ces exigences a compliqué le processus d'acquisition et retardé considérablement la distribution de l'équipement recommandé au personnel de première ligne. Cette lenteur à obtenir l'équipement requis, surtout les carabines de patrouille et les gilets pare-balles rigides (GPBR), a soulevé beaucoup de préoccupations chez les membres de la GRC et au sein de la population. Beaucoup de personnes trouvent que la distribution de ces articles aux membres de première ligne de la GRC prend trop de temps. Des membres ont exprimé leurs inquiétudes à ce sujet en entrevue, soulignant que les incidents graves survenus à Mayerthorpe et à Spiritwood avaient clairement fait ressortir la nécessité d'adopter une arme de plus longue portée et un GPBR à protection améliorée. Le 4 juin 2014, les membres du Détachement de Codiac n'avaient pas accès à des carabines pour les fonctions policières générales.

Gilets pare-balles

L'EESR qui s'est penchée sur la tuerie de Mayerthorpe a recommandé que les membres se voient offrir la possibilité de porter un gilet pare-balles offrant une protection balistique accrue lorsqu'ils s'estiment en présence d'une menace justifiant une telle précaution. La question de l'équipement protecteur a aussi été mentionnée lors de l'enquête sur la conformité au Code canadien du travail qui a fait suite à l'incident de Spiritwood. La GRC s'est conformée à cette recommandation et un contrat a été attribué en vue de l'acquisition de GPBR. Le contrat prévoyait, pour chacune des trois années suivant l'exécution de la commande initiale, la possibilité de passer une commande subséquente de 1 000 GPBR. Certaines difficultés se sont manifestées relativement au distributeur, mais au moment de la rédaction du présent rapport, il y avait environ 5 000 GPBR dans les divisions. Le 4 juin 2014, chaque véhicule de police du Détachement de Codiac contenait ***** GPBR (parfois encore dans l'emballage d'origine). L'acquisition de ces GPBR remonte à 2013. La GRC s'était conformée aux recommandations en la matière. La familiarisation des policiers avec cet article vital de leur équipement a déjà été abordée. Pendant l'incident de Moncton, là où *****, ils ont dû décider lequel d'entre eux porterait le GPBR. Ce genre de situation ne devrait jamais se produire, puisque chaque membre devrait avoir accès à un GPBR. Le Détachement de Codiac procède actuellement à l'acquisition d'un GPBR pour chacun de ses membres.

Carabine de patrouille de la GRC

L'examen complet des activités de recherche, d'acquisition et de distribution nationale de la carabine de patrouille est un travail qui dépasse le cadre du présent rapport. La question a toutefois été mentionnée explicitement par les participants à l'intervention du 4 juin, les premiers d'entre eux qui s'étaient rendus sur les lieux de l'incident n'ayant pas disposé d'une carabine de patrouille. Pour cette raison, l'équipe d'examen abordera certains aspects des démarches qui ont mené à l'adoption de cette arme.

Le commissaire adjoint (comm. adj.) Al MacIntyre avait été chargé au départ d'effectuer l'examen indépendant de l'incident de Mayerthorpe, responsabilité qui a par la suite été confiée au surint. Tim Head le 20 mai 2005. Dans ses recommandations préliminaires, le comm. adj. MacIntyre n'a pas mentionné explicitement le besoin de faire approuver d'autres armes à feu ou d'en faire l'acquisition, mais il a proposé que la Division K envisage de mettre en œuvre un programme d'intervention contre les tireurs actifs (PICTA) semblable à celui du Lower Mainland de la Colombie-Britannique, compte tenu de la croissance observée aux alentours de la région métropolitaine d'Edmonton.

Il a souligné que le PICTA du Lower Mainland était formé de membres de GTI jouissant d'un accès immédiat à de plus puissantes armes à canon long, puisqu'ils avaient en tout temps avec eux l'équipement de base du GTI et une arme d'assaut. Il a par ailleurs fait valoir qu'un PICTA assurait la capacité de mener une intervention tactique avec des armes à canon long beaucoup plus rapidement et permettait de réagir immédiatement à un incident en attendant la mobilisation et l'arrivée des autres membres du GTI. Les observations du comm. adj. MacIntyre ne faisaient pas explicitement mention de la distribution de carabines de patrouille aux membres remplissant des fonctions policières générales, mais elles mettaient certainement en relief le besoin de faire intervenir rapidement du personnel bien armé en cas de situation impliquant un tireur fou, et elles ont par conséquent leur place dans la discussion sur l'incident survenu à Moncton. Ces observations soulignaient l'insuffisance des armes à feu utilisées au sein de la GRC pour l'exercice de fonctions policières générales. Après la publication du rapport issu de ce premier examen indépendant de la tragédie de Mayerthorpe, les gend. Robin Cameron et Marc Bourdages ont été tués à Spiritwood par un individu armé d'une carabine. Le 29 août 2007, le comm. adj. Darrell McFadyen, alors commandant de la Division F, a reçu une promesse de conformité volontaire, signée le lendemain, qui prévoyait l'accomplissement des démarches suivantes au plus tard le 29 octobre 2007 :

« À la suite de l'enquête sur les blessures par balle infligées aux policiers du Détachement de Spiritwood de la GRC le 7 juillet 2006, il a été déterminé que l'équipe de récupération avait été exposée à un risque du fait que les policiers entrant dans la zone de tir avaient une puissance de tir inférieure à celle du suspect, qu'ils étaient incapables de repérer ce dernier et que l'équipement protecteur à leur disposition était insuffisant. L'employeur effectuera une évaluation des risques liés aux activités de récupération à haut risque confiées à des policiers dans les situations où un GTI ne peut pas intervenir rapidement, en tenant compte notamment des facteurs suivants : les types d'armes à feu que peuvent utiliser les suspects; les types d'armes à feu dont disposent les policiers; les types d'appareils de vision diurne et de vision nocturne dont disposent les policiers; l'équipement de protection balistique qui peut être requis; les délais acceptables pour l'intervention d'un GTI en région rurale. De plus, l'employeur prendra des mesures de prévention pour pallier les risques recensés lors de cette évaluation, conformément à l'article 19.5 du Règlement canadien sur la santé et la sécurité au travail. »

Les incidents de Mayerthorpe et de Spiritwood sont venus s'ajouter au nombre croissant de situations impliquant des tireurs fous qui se produisaient en Amérique du Nord et en Europe. Ces fusillades touchant des membres de la GRC et cette apparente multiplication des cas de tireurs fous ont attiré l'attention sur l'insuffisance des armes à feu mises à la disposition du personnel de première ligne de la GRC et ont déclenché un long processus d'étude, d'acquisition et de distribution visant à fournir une carabine de patrouille aux membres sur le terrain.

Au début de 2007, les SPCCA ont informé la haute direction de la GRC de la nécessité d'évaluer les armes à canon long pouvant convenir aux besoins de la GRC et de se pencher notamment sur les avantages de la carabine semi-automatique par rapport au fusil.

Les SPCCA ont également précisé que « les armes à canon long alors approuvées par la GRC devaient être actualisées afin que les membres soient convenablement outillés pour faire face aux incidents à haut risque mettant en cause des suspects fortement armés, par exemple des tireurs fous ».

Quand le juge en chef adjoint Pahl a publié son rapport sur la tuerie de Mayerthorpe le 3 mars 2011, le besoin d'équiper les membres de carabines de patrouille avait déjà été reconnu et le processus d'acquisition était en cours. Voici un extrait de ce rapport : [traduction] « Les membres de la GRC doivent être convenablement armés. Le fait de mettre des carabines de patrouille à la disposition des membres qui remplissent des fonctions policières générales leur offrirait une capacité d'intervention supérieure à celle qu'ils ont actuellement avec les fusils et les pistolets. Je suis persuadé que la GRC continue à évaluer et à renforcer sa capacité de réagir aux menaces, qui évoluent elles-mêmes constamment. »

Le 4 juin 2014, la Division J disposait d'un certain nombre de carabines et ses membres avaient commencé à suivre le cours de certification concernant le maniement de cette arme. Aucun des premiers intervenants appelés sur les lieux de l'incident de Moncton n'avait accès à une carabine ni n'avait reçu une formation de la GRC sur son maniement. Les ***** carabines acquises pour le Détachement de Codiac étaient toutes utilisées à des fins de formation.

Comme il a déjà été mentionné, il est reconnu que la GRC doit se conformer aux procédures d'acquisition du gouvernement fédéral, faire des recherches, produire des analyses de rentabilisation et déterminer des modèles de financement avant de procéder à l'approbation et à la distribution sur le terrain d'un article aussi important et aussi coûteux qu'une carabine. Chaque division doit aussi passer par diverses voies, dont la Mise à jour annuelle des niveaux de référence, pour faire approuver le financement d'une telle initiative par ses partenaires contractants. Cela dit, le délai nécessaire à la mise en œuvre du projet relatif aux carabines de patrouille, y compris la distribution des armes aux membres et la formation de ces derniers à leur utilisation, a été beaucoup trop long. En octobre 2014, il y a encore des membres de première ligne de la GRC qui n'ont pas accès à une carabine de patrouille et qui n'ont pas suivi la formation connexe.

13.1 Il est recommandé à la GRC de prendre des mesures immédiates pour accélérer la distribution des carabines de patrouille à l'échelle de l'organisation. Ces mesures doivent comprendre une augmentation importante et permanente de la capacité de formation de la Gendarmerie.

L'enquête relative au Code canadien du travail qui a fait suite à l'incident de Spiritwood a donné lieu à la recommandation suivante au sujet des véhicules de police :

« À la suite de l'enquête sur les blessures par balle infligées aux policiers du Détachement de Spiritwood de la GRC le 7 juillet 2006, il a été déterminé que l'installation d'un pare-brise et de fenêtres avant faits de vitre à l'épreuve des balles dans les véhicules de la GRC pourrait éviter des blessures à ses membres. L'employeur effectuera une évaluation des risques liés aux coups de feu tirés en direction et à proximité de véhicules de la GRC, en se penchant notamment sur les éléments suivants : les risques (gravité, fréquence et durée d'exposition) présents dans divers environnements, y compris dans les secteurs urbains, les secteurs ruraux, les détachements, les régions et les divisions; l'équipement de protection dont dispose ou qu'utilise actuellement la collectivité internationale de l'application de la loi à l'intérieur des véhicules, y compris les vitres pour pare-brise et fenêtres avant, les boucliers fixes ou portatifs pour portes avant et les cloisons séparant les sièges avant de la banquette arrière; les types de tirs en cause et le niveau de protection balistique qu'ils exigent. De plus, l'employeur prendra des mesures de prévention afin de pallier les risques recensés lors de cette évaluation, conformément à l'article 19.5 du Règlement canadien sur la santé et la sécurité au travail. »

La GRC a effectué des recherches *****. Cependant, le groupe national du Recours à la force a récemment pris connaissance d'une nouvelle technologie plus légère grâce à laquelle il pourrait y avoir moyen d'équiper les véhicules de police de panneaux de porte ou de boucliers pliants à l'épreuve des balles. Ces options sont à l'étude en vue de leur éventuelle mise en application.

Autres recommandations issues des enquêtes sur les incidents de Mayerthorpe et de Spiritwood qui ont été abordées ailleurs dans le présent rapport :

L'enquête relative au Code canadien du travail qui a fait suite à l'incident de Spiritwood a donné lieu à la recommandation suivante, qui fait écho aux conclusions formulées dans le présent rapport :

[Traduction] « À la suite de l'enquête sur les blessures par balle infligées aux policiers du Détachement de Spiritwood de la GRC le 7 juillet 2006, il a été constaté qu'aucun système ne permet aux policiers de déterminer la direction dans laquelle ils circulent et l'endroit où ils se trouvent lorsqu'ils sont à l'intérieur d'un véhicule de la GRC, ni d'être repérés lorsqu'une intervention d'urgence est requise pour leur porter secours en cas d'incapacité. L'employeur effectuera une évaluation des risques liés à la capacité des policiers de déterminer la direction dans laquelle ils circulent et l'endroit où ils se trouvent ainsi que de se faire repérer lorsqu'une intervention d'urgence est requise pour leur porter secours en cas d'incapacité. De plus, l'employeur prendra des mesures de prévention pour pallier les risques recensés lors de cette évaluation, conformément à l'article 19.5 du Règlement canadien sur la santé et la sécurité au travail. »

La GRC a affirmé s'être conformée à cette demande. Les capacités des postes de travail mobiles (PTM) dans les véhicules de police et la formation sur la communication entre les membres et la STO ont été jugées suffisantes. *****. De plus, la STO locale n'arrivait pas à suivre les déplacements des membres qui utilisaient un PTM différent ou qui venaient d'une autre division. *****.

Le rapport de situation comportant des risques qui a été rédigé à la suite de l'incident de Mayerthorpe renferme les recommandations suivantes, qui font écho aux conclusions formulées dans le présent rapport [traduction] :

Radiocommunications — Il est recommandé de tout mettre en œuvre, lors de la conception de futurs systèmes de radios portatives, afin d'accroître la portée de ces systèmes, de sorte que les membres puissent appeler des secours lorsqu'ils sont à l'extérieur de leur véhicule, où qu'ils se trouvent à la Division K.

Fréquence de la requalification au tir — Il est recommandé à la GRC d'encourager ses membres à s'exercer plus souvent au tir et d'envisager des façons d'accroître la fréquence de la requalification en la matière.

13.2 Il est recommandé à la GRC d'effectuer une analyse rigoureuse des procédures d'approbation et d'acquisition (y compris les travaux de recherche-développement connexes) qui se rapportent à l'équipement ayant une incidence sur la sécurité du policier. La détermination de l'autorité compétente chargée de la direction tels projets, la formation d'équipes de projet dotées de ressources convenables et l'établissement des échéances à respecter doivent faire partie des éléments abordés dans cette analyse.

Annexe A : Lettre de nomination du commissaire et mandat d'examen

Le 27 juin 2014

Monsieur Alphonse MacNeil
*****

Objet : Lettre de nomination et mandat d'examen
Examen interne – Fusillade de Moncton
Meurtres et tentatives de meurtre d'agents de la GRC
Moncton (Nouveau-Brunswick), 4 juin 2014
N^o de dossier : 2014-646828

Monsieur,

Je suis heureuse que vous ayez accepté le rôle d'examinateur des événements entourant les meurtres et les tentatives de meurtre d'agents de la GRC qui ont eu lieu à Moncton le 4 juin dernier. Comme vous le savez, le tireur solitaire, Justin BOURQUE, a été arrêté et fait l'objet d'accusations criminelles relativement aux décès de trois membres : le gend. David Joseph ROSS, le gend. Fabrice Georges GEVAUDAN et le gend. Douglas James LARCHE. Il a également été accusé de tentatives de meurtre sur le gend. Éric Stéphane J. DUBOIS et la gend. Marie Darlene GOGUEN au cours du même incident.

Le soir du 4 juin 2014, le Service régional de la GRC de Codiac a répondu à un appel concernant un homme suspect armé de carabines qui se promenait dans un quartier résidentiel. Au fur et à mesure que des membres arrivaient sur les lieux, Justin BOURQUE a ouvert le feu sur eux. Il a finalement été arrêté par une équipe de membres du Groupe tactique d'intervention le 6 juin.

Je vous demande d'entreprendre un examen interne de cet incident. Votre mandat général consistera à dégager les faits relatifs aux points suivants et à formuler des recommandations au besoin :

1. Tactiques employées et intervention effectuée à la suite du premier appel (En tenant compte de la façon dont les membres ont été dépêchés et coordonnés à la suite de cet appel, est-ce que des améliorations peuvent être apportées à la formation, aux politiques ou à d'autres secteurs de la GRC? Peut-on recommander des améliorations aux tactiques employées compte tenu des faits qui étaient connus à ce moment?)
2. Prise de décisions et évaluation des risques à la suite du premier appel (Avons-nous eu l'occasion de réévaluer l'appel et notre intervention au tout début de celle-ci?)
3. Supervision durant tout l'incident (D'après la façon dont les interventions ont été supervisées, des éléments devraient-ils être améliorés?)
4. Le déroulement de l'intervention (De quelle façon l'intervention coordonnée et du GTI a-t-elle été gérée en fonction de l'évolution de la situation?)
5. Équipement et armes (Quel était l'état de disponibilité de l'équipement et des armes et ont-ils été utilisés?)
6. Formation des membres et compétences en sécurité du policier (Y a-t-il des lacunes dans la formation offerte actuellement aux membres? Y a-t-il de nouvelles exigences en matière de formation qu'il serait raisonnable d'imposer à la GRC à la suite de cet incident?)
7. Communications opérationnelles (Qu'en était-il de la communication entre membres, superviseurs, Groupe tactique d'intervention [GTI] et autres équipes d'intervention coordonnée? Qu'en était-il de l'opérabilité radio?)
8. Communication et médias (Comment la communication avec les médias s'est-elle déroulée? Quel rôle les médias sociaux ont-ils joué? Y avait-il des possibilités d'amélioration?)
9. Examen plus vaste de la politique (Les procédures, les tactiques et les politiques actuelles ont-elles été respectées? Des changements s'imposent-ils?)
10. Armes à feu en la possession de l'accusé (Quels éléments d'information étaient connus de la police au moment de l'intervention et pendant l'évolution de l'incident, le cas échéant?)
11. Informations ou renseignements sur le tireur (La police a-t-elle eu des occasions raisonnables d'intervenir auprès de l'accusé avant qu'il passe aux actes? Y a-t-il moyen de dépister tôt les autres personnes qui peuvent avoir des intentions semblables?)
12. Assistance post-traumatique offerte aux employés (À la lumière de l'assistance offerte aux employés et à leur famille après l'incident, y aurait-il des améliorations à apporter à ce chapitre?)
13. Mise en œuvre des recommandations formulées à la suite de l'incident de Mayerthorpe (Est-ce que certaines des recommandations ou des leçons dégagées de l'incident de Mayerthorpe présentent un intérêt particulier pour ce dossier?)

Le commissaire adjoint Byron Boucher, des Services de police contractuels et autochtones de la Direction générale (Ottawa), sera votre principal point de contact pour cet examen. Vous pourrez visiter tous les endroits où l'incident s'est déroulé si vous le jugez utile. Vous pourrez également examiner les documents relatifs à l'enquête et d'autres documents, ainsi qu'interviewer des membres ou des témoins, à condition que vos démarches n'entravent ni l'enquête criminelle ni les enquêtes que mènent actuellement à l'égard de cet incident l'agent de santé et de sécurité d'Emploi et Développement social Canada et l'Équipe d'enquête sur les situations comportant des risques de la GRC. Nous collaborerons avec vous afin de fournir d'autres ressources s'il y a lieu.

Vous devrez présenter un rapport provisoire dans les 45 jours et un rapport final assorti de recommandations dans les 90 jours suivant le début de votre examen. S'il vous faut plus de temps, veuillez prendre les dispositions nécessaires avec le commissaire adjoint Boucher.

Vous serez rémunéré selon les conditions de votre contrat et vos dépenses seront remboursées selon les politiques applicables. Mon bureau assumera tous les frais associés à votre examen.

Janice Armstrong, sous-commissaire

Annexe B : Équipe d'examen et collaborateurs

Les membres de l'équipe d'examen ont apporté à cette dernière des compétences acquises dans plusieurs domaines du travail policier, y compris les services généraux, les enquêtes sur les crimes majeurs, le renseignement criminel, la délinquance chez les jeunes, les groupes tactiques d'intervention, la formation, les tactiques, le recours à la force, l'équipement, le commandement d'interventions critiques, la planification et la gestion des urgences, la gestion de projet, les opérations interorganismes, la supervision, le leadership, le changement transformationnel, les relations avec les employés, les communications stratégiques, l'analyse de politiques, la recherche et la rédaction de rapports.

Commissaire adjoint Alphonse MacNeil (à la retraite)

Chantal Dugas, employée de la fonction publique, Service de l'air de l'Atlantique

Caporal Mike Sims, Équipe de soutien des demandes d'autorisation juridique, Division H

Sergent Dwayne Kelly, Gestion des mesures d'urgence, Division H

Surintendant Timothy Head, officier des Opérations, Kelowna, Division E

David Bartlett, membre civil, Politiques stratégiques et Relations extérieures, Direction générale

Sergent d'état-major David Lowry, représentant des relations fonctionnelles, Division nationale

Inspecteur Rick Shaw, Intervention et déjudiciarisation auprès des jeunes de l'Atlantique

Lia Scanlan, membre civile, Groupe des communications stratégiques, Division H